2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行了五年一度的国际心肺复苏（CARDIOPULMONARY RESUSCITATION,CPR）与心血管急救（EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE,ECC）会议，中国北京解放军总院沈洪教授参加了本次会议，参与了本次心肺复苏指南的修改和制定。
一、心肺复苏的基本生命支持(BLS)
1、气道开放与人工通气
1.1抬颌—仰头法：早在50多年前开始应用此法帮助无意识的患者开放气道。20世纪50年代末，RETER SAFOR 最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性，本次会议对此法未做修改。
1.2手指清除口腔异物：有报道此法存在损伤患者气道或急救者手指的情况，在无头颈部损伤的患者应采用抬颌—仰头法开放气道。如见到口腔内有液体或固体阻塞气道的无意识患者，可用指套或纱布保护手指，用手指清除口腔内异物。
1.3 口对口、口对鼻或口对气道插管人工呼吸：⑴开放气道后，缓慢吹气，时间达2秒以上，并见胸部抬高，可默读1001、1002接近2秒，⑵无氧源的球囊—面罩人工通气：潮气量应在10ML/KG（700—1000ML/次）或成人气囊压陷2/3的体积，时间达2秒以上。⑶携氧气囊人工通气：吸氧浓度＞ 40%，氧气流量8—12L/MIN到30L/MIN；潮气量为6—7ML/KG（400—600ML/次）或成人气囊压陷1/2的体积，时间1—2秒。
1.4无人工通气的心肺复苏：尚无资料证明单纯心脏按压与心脏按压配合人工通气的心肺复苏是同样有效，本次会议认为胸外心脏按压配合人工通气仍然是增加复苏患者存活率的有效方法。
2、胸外心脏按压维持循环
2.1 胸外心脏按压的标准方法：胸外按压迫使血液流经肺脏，配合人工通气使氧合血供应大脑和重要脏器,直至自主循环恢复。因此，有节律的连续有效的胸外按压是至关重要的。按压的正确位置本身会影响到复苏的效果，通常手应放在胸骨下半部，简便的确定方法是两乳头中间.按压的幅度为4-5CM，可触及到颈或股动脉搏动为有效。
2.2有效的CPR：保障CPR的有效性是复苏成功的关键，本次会议专家们更加强调不间断心脏按压，这就涉及两个问题：一是按压/通气比例；二是电除颤过程中分析心律与电击所占的按压时间。2000年指南中要求按压频率为100次/分，按压/通气比例为15/2，实际操作中两次通气的时间太长，很难达到100次/分的按压次数，因此本次会议要求按压/通气比例为30/2，并认为实际效果优于15/2的按压/通气比例。
2.3CPR 辅助器械的应用：阻力阈（ICD）和主动加压/负压（ACD）装置应用于复苏中可明显改善血流动力学指标，两种器械的使用可增加负压期的回心血流，增加加压时重要器官的血液供应。适宜的人类研究及动物研究表明ACD+ICD的CPR较标准CPR可增加脉搏幅度，其自主循环恢复（ROSC）、入院存活率以及 1小时和24小时存活率均优于徒手CPR。
3、电除颤的意义与进展
3.1早期电除颤的意义：早期电除颤配合CPR增加成人心室纤颤患者的自主循环恢复（ROSC）和出院存活率，除颤应在5分钟内完成。研究表明双相电除颤的成功率明显优于单相电除颤。
3.2电除颤的次数与电击能量：随着双相波电除颤的广泛应用，除颤成功率的提高。2000年指南提出的停止心脏按压，连续3次电除颤已没有必要，且3次除颤需要花1MIN40S的时间。本次会议专家们强烈建议改为1次电击，但最佳电击能量和如何重复电击仍有待研究。
3.3心前区叩击：2000年心肺复苏指南未提及此法，本次会议有专家提出在已确定患者心跳骤停而又无法立即除颤的情况下，心前区叩击仍不失为一种适宜的急救方法。
4、2005年国际复苏联合会推存的BLS操作流程患者无反应 开放气道—检查生命体征
CPR2:30直至电击或监测
再连续做5组2:30的CPR二、进一步生命支持：复苏后的治疗
1、复苏药物的评价
1.1肾上腺素：肾上腺素已广泛用于心肺复苏（CPR），对各类心律失常所致的心搏骤停是有效的，是心肺复苏的一线选择用药，标准应用剂量1MG，每隔3-5MIN 可逐渐增加剂量（1、3、5MG）也可直接使用5MG，是否使用大剂量目前尚无定论。
1.2血管加质素：可增加冠脉灌注压，重要器官的血流，室颤的幅度和频率及大脑供氧，可在标准的心脏 按压，人工通气，除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC，也是心肺CPR的一线选择药物。与肾上腺素合用效果优于单用肾上腺素或者单用血管加压素，剂量使用为40U。
1.3去甲肾上腺素：其适应证为严重低血压（收缩压<70MMHG）和周围血管低阻力。因其增加心肌耗氧量，故应慎用于缺血性心脏病患者。剂量8-30UG/MIN。因碱性药物能使其失活，故禁止在同一管道应用碱性液体。
1.4多巴胺：其适应证为复苏过程中的心动过缓和ROSC后的低血压状态，常与其它药物（多巴酚丁胺）合用，治疗复苏后的休克状态，纠正和维持体循环灌注和氧的供给。剂量：5-20UG/KG /MIN.
2、抗心律失常药
2.1利多卡因：利多卡因虽能使原发性室颤的发生率降低1/3，严重心律失常的发生率降低一半，但其总病死率却未降低，故利多卡因并非首选药物。治疗室速时，静脉应用普鲁卡因酰胺和索他洛尔效果更好。利多卡因的适应症为血流动力学稳定的单形或心功能正常的多形室速。
2.2 胺碘硐：胺腆硐可作用于钠、钾和钙离子通道，对Α受体和Β受体也有阻滞作用，可用于房性和室性心律失常。 (1)对快速房性心律失常伴严重右室功能不全患者,洋地黄无效时,可用胺碘硐控制心室率.(2)对于心跳骤停者，如持续室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效后，建议使用胺碘硐。（3）血液动力学稳定的室速，多形性室速和不明原因的复杂性室上速。（4）可作为顽固性阵发性室上速、房颤电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。（5）可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。对充血性心力衰竭的患者作为首选抗心律失常药物。院前静脉应用胺碘硐治疗室颤或无脉性室速可改善患者生存率，并能预防心律失常复发，但胺碘硐有轻度降血压作用。故不支持在低压下使用。
2.3阿托品：无论有无心脏电活动，阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和患者存活率。剂量1MG静脉注射，3-5MIN内可重复使用，总剂量3MG。
3、复苏后的某些问题
3.1 血气分析：动脉血氧气（PAO2）并不能反映静脉血氧低（PO2）或组织缺氧，也不能够监测和反映心搏骤停后患者的预后，而静脉血PH值和二氧化碳分压（PCO2）比动脉血更能反映组织缺氧的实际情况，呼气末CO2分压（PETCO2）的监测更有效，安全，是反映心排血量的一项很好的指标，可作为CPR 时ROSC的一项预后指征，复苏成功后，PETCO2逐渐上升则预后较好。
3.2对心血管系统的评论：复苏成功后必须进行完整心血管、系统生命体征和尿量的监测，做12导联心电图、胸部X线片，血生化（包括钙、镁、心脏标识物等）、心脏B超等检查，必须对患者进行预后评估，并重新评估当前和以往的药物治疗效果。
3.3血糖控制：ROSC后应经常监测血糖，高血糖时应用胰岛素控制；机械通气时应将血糖控制在4.4-6.6MMOL/L范围内。
3.4碱性药物的应用：目前尚无研究结果表明碱性药物能改善心搏骤停患者的存活率，故不建议常规使用。在应用肾上腺素前可静脉应用碳酸氢钠（1MMOL/ KG）。
3.5 低温治疗：对复苏成功而无意织且血流动力学稳定的患者应给予32-34摄氏度的低温治疗12-24小时，可改善心搏骤停后的神经系统预后和存活率。但复温应缓慢且严格避免高热。高热时可给予退热药物，最简单的低温治疗是静脉输入4摄氏度的生理盐水30ML/KG，可降低中心温度1.5摄氏度。低温治疗时应注意患者的凝血功能，血糖及心血管系统的稳定等。
3.6镇静与麻醉：复苏成功后立即给予镇静治疗是有益的；但应在12-24小时内撤除，因其改变气道防御能力而增加肺部感染的机会。目前无证据证明纳洛酮能改变心搏骤停患者的预后，但却无害，在CPR时可考虑使用。
3.7补液治疗：对室颤导致的心搏骤停不主张常规补液，但对低血容量所致的心搏骤停可增加心排血量，应给予适当补充。
3.8体表起搏：对于不稳定缓慢心律失常导致低排血量或无脉电活动时，应用体表起搏后有助于心脏按压后产生适当的血液循环。因此体表起搏被视为高级生命支持的手段之一。
3.9 复苏后心血管处理应注意的几个问题：（1）心搏骤停后的心功能不全类似于心肺旁路术后的“心肌顿抑”。（2）多巴酚丁胺、氨利农、米利家对复苏后期有益，但应慎用。（3）为避免复苏后患者出现心动过速，应选用适当的血管活性药物治疗。（4）磷酸二脂酶抑制剂氨利农、米利家的有益作用在于其增加正性肌力，扩血管和提高心排血指数。（5）多巴酚丁胺剂量不宜过大（初始量5UG/KG/MIN）, 以免导致心动过速。（6）复苏后心功能不全的治疗应以降低心脏后负荷和扩血管药物为主，以免增加心肌耗氧量导致心排血量降低。
4、脑复苏的基本措施：
脑损伤程度的轻重是复苏后续治疗难易和病人结局的主要决定因素，而脑损伤的轻重又主要取决于脑缺血、缺氧的时间，其总时间包括心搏停止前缺氧时间，心搏骤停时间，复苏的时间，心跳恢复后的后续缺氧期。脑损伤的恢复由以下表现判断：（1）延髓功能恢复——幅度和频率正常的自主呼吸。（2）脑干功能恢复——瞳孔缩小和对光反射恢复。（3）皮质以下中枢和脊髓功能恢复——血压升高，四肢和躯干肌肉抽搐及体温上升。脑死亡的标准：自主呼吸停止6小时以上；深昏迷；双侧瞳孔放大、固定且对光反射消失：脑干反射消失：全身肌肉软瘫无抽搐，脑血流停止，脑电活动消失。
4.1脑复苏的一般治疗措施：复苏后应维持酸碱平衡和电解质的稳定，调控血管张力和血压，足够的能量并适当补充氨基酸，脂肪乳等。早期，足量，短期应用肾上腺皮质激素可稳定细胞膜，清除自由基，减轻脑水肿，有利于脑复苏。剂量：氢化可的松5MG/KG，每6H追加1MG，或地塞米松1MG/KG，每6H追加0.2MG,一般不超过4天。
4.2 控制脑水肿，降低颅内压：缺氧性脑水肿常在心搏骤停后数小时内发生，在复苏后2-3天达高峰，降低颅内压是脑功能恢复的一个重要措施。只要肾功能良好，脱水剂要早期应用，并持续5-7天，常用药物有（1）20%甘露醇0.5-1G/KG静脉点滴，4-8小时一次，一天总量<750ML。（2）速尿 0.5-1MG/KG静脉推注，剂量可递增至100-200MG静推。（3）50%高渗糖60-100ML, 5-10MIN内静推，每4-6小时重复。（4）尿素0.5-1G/KG+10%葡萄糖静脉点滴，60-100滴/分，每日1-2次。（5）50%的甘油盐水1.5-2MG/KG，6-8H一次。（6）利尿酸0.5-1MG/KG静脉注射，6-8小时重复，每日总量 100-150MG.
4.3低温疗法：低温状态可降低氧耗量和代谢率，及早恢复能量代谢，抑制内源性损伤因子的释放，降低神经细胞的兴奋性，减少神经冲动传递，保护中抠神经系统，减轻脑损害引起的反应性高热，从而促进脑功能恢复。方法有：（1）全身降温术：体表降温如冰水浴、冰敷、冷气、冷水褥等；血流降温如体外循环冷血灌注，静脉滴注4摄氏度生理盐水等。（2）局部体表降温术：头部冰槽、冰帽等；肢体降温如冰水袖，裤套等。（3）体表血流综合降温术等。低温疗法要求及早降温，降温速度要快，低温适度，维持平稳，时间要足，缓慢复温。
4.4高压氧治疗：高压氧可增加血氧含量、提高血氧分压，改善脑组织的供氧状态，控制脑水肿的恶性循环，加快苏醒，改善组织代谢。
4.5改善脑血液循环和控制抽搐、寒战：可应用低分子右旋糖酐、706代血浆等降低血液粘度，可用山莨菪碱、东莨菪碱，钙拮抗剂等改善脑组织微循环。可用巴比妥类。丙嗪类，安定等控制患者的抽搐与寒战。
4.6改善脑细胞营养药和催醒药：适当应用ATP、细胞色素C、维生素B族、胞二磷胆碱等药物改善脑细胞的营养，应用纳络酮、氯酯醒等促使昏迷患者的苏醒。
心肺复苏作为患者最后的急救措施，其“成功”与“失败”对于患者家属和参与急救的医护人员心理都有巨大的影响。2000年国际心肺复苏指南在伦理学方面就要求急救人员学会如何安慰家属，并要求专人在场与家属保持接触，这样对于患者家属的心理上有着积极的意义。另一方面急救人员从事着高风险，高压力的职业，这个专业的特点使急救人员处于长期慢性的心理异常状态，特别对于年轻人的死亡和外伤等不幸事件造成的心理创伤会持续很长时间，再次遇到类似情况往往会造成慢性焦虑，反应消极等心理障碍。因此急救人员应学会怎样调节自身和患者家属的心理。
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