我是医生

熊玮、江华
　　作者熊玮为四川大学华西医院外科移植免疫与移植工程卫生部重点实验室研究生，曾参与卫生部《脑死亡立法》课题工作；江华为四川大学华西医院肝脏移植中心研究生。

　　作者按：2002年9月5日《南方周末》刊发了署名刘洪波的文章《生死之辨》，文中说：“医疗界的呼吁在不算长的时间里将结出这样的果实，这是很能够证明现在确实进入了‘知识权力’时代的。判断死了还是活着，成了一个专家才有资格去做的事情。这就是说，如果不是医生，你甚至没有资格说某个在医院里躺着的人是否算活着。而一个人一旦被宣布为死者，他就成了良好的器官供体，可以割来给宣布为活着的人使用”。我观后有几点不得不说，但是绝不是该版栏目那样“不假思说”地说。

脑死亡概念的发展
——绝非专家们决定生与死

　　脑死亡概念的提出已经有四十余年的历史了，它是医学科学深入发展所认识并揭示的科学现象，并非专家或是某个别人一时的想法，它的提出还是符合一般的科学概念的认识规律的，是经得起历史检验的。

　　“脑死亡”概念首先产生于法国。1959年，法国学者P. Mollaret和M. Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(Le Coma Dépassé)的概念，同时报道了存在这种病理状态的23个病例，并开始使用“脑死亡”一词。他们的报告提示：凡是被诊断为“昏迷过度”的病人，苏醒可能性几乎为零。医学界接受并认可了该提法。这种认识开始了。

　　此后，关于这种“昏迷过度”的研究重点是如何确定脑死亡的诊断标准和排除“脑死亡样状态”，同时提出在确诊脑死亡之前，必须排除深低温和药物过量的影响。从1966年开始法国即确定了“脑死亡”为死亡标志。

　　1966年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。在1968年在第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准：

　　1.不可逆的深度昏迷；
　　2.自发呼吸停止；
　　3.脑干反射消失；
　　4.脑电波消失（平坦）。

　　凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。但需排除体温过低（<32.2℃）或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。

　　同年，由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：

　　1.对环境失去一切反应；
　　2.完全没有反射和肌张力；
　　3.停止自主呼吸；
　　4.动脉压陡降；
　　5.脑电图平直。

　　其基本内容是哈佛标准。

　　1971年，美国提出脑干死亡就是脑死亡的概念。

　　英国皇家医学会于1976年制定了英国脑死亡标准，提出脑干死亡为脑死亡，比不可逆昏迷前进了一步。1979年明确提出病人一旦发生了脑死亡便可宣告其已死亡。1995年英国皇家医学会提出脑干死亡标准。

　　1980年我国学者李德祥提出脑死亡应是全脑死亡，从而克服了大脑死（不可逆昏迷）、脑干死等脑的部分死亡等同于脑死亡的缺陷，这一观点已获我国学者共识。

脑死亡的法律定义

　　许多国家采用全脑死亡的概念，欧洲部分国家采用脑干死亡的概念。

　　1978年，美国的《统一脑死亡法》（Uniform Brain Death Act， UBDA）脑死亡定义：全脑功能包括脑干功能的不可逆终止。

　　1979年，西班牙国会通过的移植法将脑死亡定义为“完全和不可逆的脑功能丧失”。

　　1997年，德国的器官移植法规定：脑干死亡就是人的死亡。

　　1997年，日本《器官移植法》脑死亡定义为：全脑包括脑干功能的不可逆停止，但与“植物状态”不同，后者脑干的全部或部分仍有功能。

　　1997年，格鲁吉亚《卫生保健法》脑死亡定义为：脊髓基本节段和脑功能的不可逆终止，包括使用特殊措施维持呼吸和血循环的情况。

　　1973年，第八届国际脑电图和临床生理学会议提出定义：脑死亡是包括小脑、脑干，直至第一颈髓的全脑机能的不可逆转的丧失。

　　目前认为：脑死亡即包括脑干在内全脑机能完全、不可逆转地停止，而不管脊髓和心脏机能是否存在。或者定义为：脑死亡是脑细胞广泛、永久地丧失了全部功能，范围涉及大脑、小脑、桥脑和延髓。即发生全脑死亡后，虽心跳尚存，但脑复苏已不可能，个体死亡已经发生且不可避免。

　　但不同国家和学者对脑死亡的定义不同看法：英国有学者认为生命决定于呼吸、循环中枢，所以脑干机能的不可逆转停止才是脑死亡；北欧各国认为是脑循环的不可逆转停止引起脑死亡，故称脑死亡为全脑梗塞。

　　脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡，原发性脑死亡是由原发性脑疾病或损伤引起；继发性脑死亡是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所致。脑死亡的基本原因是：脑组织的严重损伤、出血、炎症、肿瘤、脑水肿、脑压迫、脑疝或继发于心肺功能障碍。

　　评论：如果一个人不相信严谨的科学理论，被科学界反复证明的理论都不足以说服他，我们就不知道在新概念层出不穷的现代社会里他的用以判断是非的基本标准是什么了。在这个无比复杂的现象社会中，还有什么能比科学更可靠和坚实？既然没有人可以全知全能，那在不能亲身以探究竟的问题上，除了仔细倾听来自科学的言语，我们还有其他的选择吗？国内弄人文和社会学科的很多人在论及自己不熟悉的科学问题时，每每好做语不惊人死不休状，似乎不反科学就不能彰显他们是在“更高水平”上思考问题。然而，罔顾事实的论说必定破绽百出，脑满肠肥的思维必定混乱不堪。就社会影响而言，这些对科学的有意扭曲和涂抹给现代的迷信、伪科学和邪教留足了肆虐的空间。说得严重一点，科学的精神之所以在多数大众的观念中尚付阙如，骗子和大师们每能频频得手，这些伪怀疑主义者要负相当责任。

脑死亡诊断标准
——各国共同认可的科学和法律标准

　　脑死亡概念提出的基本前提是脑死亡就是人的死亡，就是生物学死亡；被确诊脑死亡就是死人，其社会功能已经终止，当然不具备活人的民事和刑事的责任/权利。脑死亡等于死亡是基本共识。死亡已属死亡阶段，在这种情况下，人的社会功能已不复存在，但应当尊重死者，让死者享受死的尊严；科学地界定一个人的死亡时间，在司法实践中有重大意义。现在，英国医学会概念是：脑死亡是人体全脑和脑干以下全部脑功能的永久性不可逆终止。在二十世纪七十年代获得认识统一后，先后有不同国家以医学会宣言或是直接以国家立法的形式确立了脑死亡的法律地位，具体如下：

　　除1968年美国哈佛大学脑死亡诊断标准外，各国制定了多种脑死亡诊断标准。具体如下：

　　法国Mollaret标准（1959）
　　美国Schwab标准（1963）
　　美国Minnesota标准（1971）
　　瑞典标准（1972）
　　日本脑波学会脑死亡委员会标准（1974）
　　墨西哥标准（1976）
　　英国皇家医学会脑死亡标准（1976）
　　美国NIH脑死亡协作研究组标准（1977）
　　美国联合调查标准（1977）
　　美国总统委员会标准（1981）
　　日本大阪大学标准（1984）
　　台湾标准（1984）
　　日本厚生省脑死亡研究班标准（1985）
　　比利时标准（1986）
　　拉美16国标准（1989）
　　匈牙利标准（1989）
　　冰岛标准（1991）
　　法国标准（1994）
　　英国皇家医学会脑干死亡标准（1995）
　　美国神经科学学会脑死亡诊断指南（1995）
　　美国神经疾病和中风国家研究所诊断标准（1997）
　　加拿大脑死亡诊断标准（2000）等。

　　目前，世界上许多国家还是采用“哈佛标准”或与其相近的标准；有近30个国家立法通过了脑死亡标准。

　　关于脑死亡定义争议很多。有学者认为“是否应该将脑死亡的定义扩展至包括永久性的无意识状态”；我国有学者认为“意识、思维能力的丧失，就标志着人的死亡”，即植物人属于脑死亡，美国也有人持相同观点，并认为当今的概念“形而上学”。但是，多数学者还是认为二者是有区别的，不可以把脑死亡与持续性植物状态（或称“大脑皮质死亡”、“植物人”）相混淆。将后者随意当作是脑死亡而放弃抢救或治疗是不合法的，可能引起民事或刑事的指控。

脑死亡立法概况

　　脑死亡不仅在医学界得到公认，而且许多国家为之制定了相应的法律标准，已获得法律认可。从国外脑死亡的立法情况看，脑死亡的法律地位主要有以下3种形态：

　　1.国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形式承认脑死亡为宣布死亡的依据，如芬兰、美国、德国、罗马尼亚、印度等10多个国家；

　　2.国家虽没有制定正式的法律条文承认脑死亡，但在临床实践中已承认脑死亡状态，并以之作为宣布死亡的依据，如比利时、新西兰、韩国、泰国等数十个国家；

　　3.脑死亡的概念为医学界接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个体死亡的法律依据。

　　就立法历史来看，脑死亡相关法律的建立是一个逐渐完善的过程，是与医学科学关于死亡的认识变迁相依而存的。这过程从70年代开始一直绵延至今。

　　1970年，美国堪萨斯州率先制定了有关于脑死亡的法规《死亡和死亡定义法》。

　　芬兰是世界上最早以国家法律形式确定脑死亡为人体死亡的第一个国家，它的判定标准是在1971年公布的。

　　1978年，美国统一州法全国委员会通过《统一脑死亡法》（Uniform Brain Death Act， UBDA）。

　　1981年，美国总统委员会通过了“确定死亡：死亡判定的医学、法律和伦理问题报告”，明确规定脑死亡即人的个体死亡标准之一（人的中枢神经系统死亡标准）。1983年，美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律全国督察会议以及美国医学和生物学及行为研究伦理学问题总统委员会通过《统一死亡判定法案》（Uniform Determination of Death Act, UDDA），已经有31个州和哥伦比亚特区采用UDDA,另外有13个州接受UDDA的基本原则制定本州的脑死亡法律，有2个州阿拉巴马和西弗吉尼亚接受了UBDA。

　　日本于1997年10月起实施的《器官移植法》规定：脑死亡就是人的死亡。

　　加拿大和瑞典的脑死亡法律强调，当人所有脑功能完全停止作用并无可挽救时，即被认为已经死亡。

　　此外，还有阿根廷、澳大利亚、英国、法国、西班牙等10多个国家制定了脑死亡法律，承认脑死亡是宣布死亡的依据。比利时、南非、新西兰、韩国、泰国等数十个国家虽然没有正式制定法律条文承认脑死亡，但在临床上已承认脑死亡状态并作为宣布死亡的依据。

　　德国议会1997年通过了新的器官移植法案，首次承认脑死亡。该国有关发言人指出，这样至少可保障医生不再在法律的真空中工作，始终让达摩克利丝利剑高悬在他们头上。

脑死亡法内容
——严谨的临床实践规范和判断依据

　　1979年，西班牙移植法规定：脑死亡除符合临床征象外，还必须符合脑电图呈平直线达30分钟，必须完成两次测试且间隔时间不少于6小时；须在排除病人处于低温状态或使用了抑制脑功能药物的情况后作出判断。

　　1983年，美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律全国督察会议以及美国医学和生物学及行为研究伦理学问题总统委员会通过《统一死亡判定法案》（Uniform Determination of Death Act, UDDA），建议美国各州采纳以下条款：“一个人或①循环和呼吸功能不可逆停止，或②全脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”该条款实际上是让传统死亡概念、标准和脑死亡概念、标准同时存在，避免了人们对死亡定义可能产生的误会。

　　1997年，日本《器官移植法》规定脑死亡判定须有以下5项依据：

　　（1）无呼吸试验（离开人工呼吸机即没有自主呼吸）；
　　（2）深昏迷；
　　（3）平坦脑波；
　　（4）瞳孔完全散大；
　　（5）脑干反应消失。

　　上述须检查2次（相隔6小时）始能定论。

判定脑死亡的医生

　　1979年，西班牙通过的移植法规定：脑死亡必须由3位与移植工作无关的医师确认，其中1位是神经外科医师或神经病学专科医师。

　　美国负责判定脑死亡的医生为神经内科或外科医师，并需要两位医师同时在场时进行判定。

　　英国标准规定：由具有经验的急救中心医生来判断，有疑问时还要与神经内科或神经外科医生会诊。

　　台湾标准规定：由二名接受过专门训练的神经内科、神经外科、麻醉科、急救中心医生担当, 两人中至少有一人必须是精通脑干机能试验的神经内科或神经外科医生，参与器官移植的医生不能诊断脑死亡。

　　日本厚生省脑死亡研究班标准规定判定脑死亡的医生为：

　　① 具有丰富的诊断脑死亡经验，但与移植无关；
　　② 由两人以上完成；
　　③ 两次以上检查时不必由同一医生来进行，但这一医生必须参加过脑死亡的诊断。

　　另外，确认“脑死亡”所需的医生人数：巴尔干各国、希腊、波兰、西班牙、意大利需要3名医生；法国需要2名医生；澳大利亚和芬兰只需1名医生。

　　评论：上述各国对于脑死亡的严格规定，都明确规定了诊断脑死亡的详细诊断程序。是不是文中所说的那样，“判断死了还是活着，成了一个专家才有资格去做的事情”。医学科学的复杂性是要求相信医学专家，医患的相互信任这是历史积淀的传统。这一传统建基于希波克拉底誓言中“我之唯一目的，在为病家谋幸福”的承诺，而在《日内瓦宣言》“我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范”的庄严誓词中，对生命价值的珍视已经成为整个医疗实践的道德根基。因之，医学从来不是由无视感情的纯技术专家把持的领域，医学的人文方面一直在技术背后提供着有力的支撑。通俗的讲，当你生病时，不信医生，那还有谁值得信赖？作为患者，我们可以要求更多的参与到医疗过程中去，要求充分的知情同意和全程参与，这本无可厚非。但若从一开始就抱着敌视的态度来看待医患关系，则最终受害的仍然只能是患者。

我国人民对脑死亡的认识

　　我国还没有相关的正式的医学界或是医学会的公开声明，政府在此问题上的引导落后于社会发展。中国至今尚无一本书籍，介绍脑死亡。

关于脑死亡个体作为器官供体

　　所谓脑死亡尸体作为器官供者，这是以偏概全的说法。脑死亡个体的呼吸、循环往往尚未完全停止，各脏器仍维持最低的血供，这时摘取其脏器供移植用是最佳时机。或者依靠体外循环技术维持脑死亡个体的呼吸和循环功能，使之成为器官移植的理想供体。但事实上，对于器官供者的选择是极为严格的。脑死亡者大部分是死于各种心肺衰竭和脑功能完全不可逆的损伤的老年人，其中只有很小比例的脑死亡者被选作器官供者。即使反对取器官，也并不可作为反对脑死亡的依据。

节约卫生资源不是实施脑死亡的直接动力

　　实施脑死亡有利于有限卫生资源的合理使用。对已经脑死亡的病人，任何医疗措施均已无济于事，适时终止对脑死亡者的抢救措施，可减少不必要的医疗支出，节约大量卫生资源，减轻社会和家庭的经济和感情负担。但是这不是直接的动力。为死人花钱而作给活人看，在中国实在不是值得大惊小怪的事情，对于脑死亡者的所谓“抢救”也是这样。有人愿意这样，那是个人选择，但是这不是作为阻碍脑死亡推行的依据，因为脑死亡是科学和事实。

批驳其他提法

　　作者提出“再一个问题是宣布脑死亡是否存在误差。我相信传统上以心跳和呼吸停止作为判断死亡的标准，并不只是人的医学认识水平问题，而且包含着对生命的尊重。”我不知道他的依据何在？科学的认识水平一般是以当代人可以接受的共识和主流科学为准，不是某些人偏执和孤立的看法，这不是主流，反之可能是“逆流”，医学认识水平当以现今全球公认为主，不是以一时一地的标准为参照，这已经不是一个一般意义地科学之争了，我觉得就是“科学逆流”了。