我是医生

北京大学人民医院 曹照龙

在本届ATS年会上,大会分别就肺部感染中社区获得性肺炎(CAP)、院内获得性肺炎(HAP)和结核分枝杆菌及病毒和卡氏肺孢子虫等进行了专题讨论,其中基础研究多于临床研究。下面就肺部感染的有关进展作一概述。

肺部吸入性感染

Solh报告,肺部吸入综合征的鉴别较困难,其临床标志仍很模糊,肺部吸入性感染评分(PAIS)是目前鉴别和指导治疗的经典工具。该前瞻性研究共纳入 75例患者,所有患者均经保护性毛刷取呼吸道标本。PAIS根据以下指标定为1~8分:吸入的类型、气管内分泌物的量和性质、胸部X线表现和气管内分泌物的细菌革兰染色情况。

结果显示,45例吸入性肺炎患者有31例(69%)感染病因确定,而30例吸入性肺感染患者仅有7例细菌学阳性。细菌学数量以细菌指数(BI)表示,若以 BI≥4为吸入性感染微生物诊断临界点,PAIS诊断吸入性肺部感染的敏感性和特异性分别为100%和70%。Solh等认为,PAIS和细菌学数量之间有很好相关性,PAIS对鉴别肺部吸入性感染有重要意义,是选择抗生素治疗的重要工具。

社区获得性肺炎

Fujiki报告,根据ATS治疗指南选择抗生素治疗CAP与根据细菌学检查指导治疗相比,前者住院时间更短,花费更少,说明经验性抗生素治疗的重要性。

Hong回顾性研究了韩国一家附属医院2002-2004年需入住ICU的严重社区获得性肺炎(SCAP)患者情况,发现SCAP主要致病菌为肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和金黄色葡萄球菌。多因素回归分析显示,肺炎克雷白杆菌是30天内死亡的独立危险因素,起始抗生素治疗与30天内死亡率无明显相关。

Bandyopadhyay等报告,患者入院时肺炎严重程度指数(PSI)不能准确预测住院后的病情恶化,入院后病情恶化的死亡率高于既往报告。

Moammar等报告,应用肺泡-动脉氧分压差,较PSI可更准确预测CAP疾病严重程度,另外肺泡-动脉氧分压差较PSI易于床旁计算。

院内获得性肺炎

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是HAP首位阳性球菌,尽管给予适当的抗生素治疗,但MRSA感染仍延长患者入住ICU时间,并增加住院费用。

许多念珠菌血症由非白念珠菌引起,如近平滑念珠菌和克柔念珠菌,通常对氟康唑耐药,如果用氟康唑来治疗该类真菌感染,疗效较差。在临床上如何确定真菌血症中的特殊病原菌仍很困难。若气道内有白念珠菌定植,可增加铜绿假单胞菌感染危险。

Reina等报告,大约有5%~10%的急性危重病患者可演变成慢性危重病,这些患者反反复复的感染很常见,会延长ICU住院时间。在革兰阴性杆菌引起的泌尿系感染中,念珠菌感染很常见。30%急性感染发作是混合感染,经验性选择抗生素很重要。混合感染发生率越高,最终导致慢性危重病患者通气功能不全的危险也越高。

Luyt等报告,接受机械通气治疗超过5天的患者很容易合并单纯疱疹病毒性支气管肺炎,这与单纯疱疹病毒的复燃及口咽部感染和长期机械通气治疗有关,针对性抗病毒治疗是否能缩短机械通气治疗时间还不太清楚。气管内吸出物的定量培养对诊断呼吸机相关性肺炎(VAP)有重要意义,但强调一定要在抗生素使用之前留取标本。

Seligman等报告,先前抗生素使用是导致细菌多耐药的强预测因子,与在ICU留住时间延长有关。但Parker报告,加拿大ICU的资料显示,多耐药菌和铜绿假单胞菌在早期VAP中不常见,多耐药菌和铜绿假单胞菌感染危险因素包括入住ICU之前住院超过48小时和住ICU时间超过9天,APACHE Ⅱ评分和抗生素应用史不是危险因素。

结核治疗

Park报告,利奈唑胺对多重耐药结核分枝杆菌(MDR-TB)有抗菌活性,但因价格和副作用问题,临床难以推广应用。

若用半量的利奈唑烷(600 mg)联合其他抗结核药物治疗MDR-TB引起的感染,疗效很好,剂量减少,其副作用如贫血等也减少。

Liu等报告,67镓在肺内的摄取与肺内结核分枝杆菌量呈正比,因此,可连续进行肺内67镓扫描来监测患者抗结核治疗疗效。

Pinheiro报告了巴西一家大学附属医院的结核隐性感染治疗结果。自1998年10月至2004年12月期间,共有476例符合结核隐性感染在该院接受治疗,诊断按照巴西卫生部和ATS的诊断标准进行,采用标准治疗方案在门诊进行治疗。

在这些患者中,艾滋病患者有130例(27.3%),与痰涂片阳性的结核患者密切接触者有148例(31.1%),146例患者因为不同情况接受免疫抑制治疗(如结节病、糖皮质激素治疗和器官移植)。尽管患者社会经济状况不同,但结核隐性感染的治疗依从性很好,脱落率不高。

病毒感染

Anderson等报告了慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重时病毒和细菌感染与分泌性白细胞蛋白酶抑制剂(SLPI)的关系。SPLI是中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂,有抗微生物活性。COPD反复加重患者痰中的SPLI水平通常下降,中重度COPD患者鼻黏膜SLPI水平在感染时和非感染时存在显著差异,提示SLPI分泌增加与气道黏膜的适应性反应有关。

Jia报告,严重急性呼吸综合征(SARS)感染人类气道上皮与细胞分化状态有关系,病毒感染与上皮细胞血管紧缩素转换酶(ACE)2表达有关。

Itoyama报告了肾素-血管紧张素系统有关的基因多态性与SARS疾病严重程度相关。研究者对44例SARS患者和103例与SARS患者有密切接触的健康对照者ACE基因缺失/插入多态性和ACE2基因编码多态性进行分析,发现低氧组D等位基因的出现频率远高于非低氧组(P=0.013)。

Tecle报告,人中性粒细胞产生防御素和表面活性蛋白D可抑制A型流感病毒(IAV)感染,还可抑制对IAV感染后病毒增殖有重要意义的神经胺酸酶活性。