我是医生

北京大学人民医院呼吸科 何权瀛 邹黎

何权瀛

主任医师，博士生导师，１９７０年毕业于北京医学院医疗系，１９８２年于北京医科大学第一医院研究生毕业并获得硕士学位，１９９２年赴日本自治医科大学呼吸科学习。现任北京大学人民医院呼吸科主任。主要社会兼职为中华医学会呼吸病分会常委，中国防痨协会常务理事，中华医学会北京分会呼吸专业委员会副主任委员，在《中华结核和呼吸杂志》、《中华全科医师杂志》等１７家杂志担任常务编委或编委。长期致力于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征的预防、长期管理治疗、病因、流行病学方面的研究。主编专著６本，参编专著２０本，发表文章３００多篇。

摘要

目的探讨结核病误诊的原因。方法手工检索近２０年发表在中华结核和呼吸杂志等五种中华级杂志上的２０篇有关结核病误诊的临床病理讨论（ＣＰＣ）文章，并逐一登记患者的临床特征、最后病理诊断、应吸取的教训等。结果２０例结核病中急性粟粒性结核１３例，占６５％；大量使用糖皮质激素引起结核活动、播散共８例，占４０％。结论临床医生必须高度重视结核病的诊断，以期减少结核病漏诊。

最近我们对近２０年来我国十种中华级医学杂志上发表的２３７篇临床病理讨论（ＣＰＣ）文章进行了一次回顾性分析，结果十分令人吃惊。在２３７篇ＣＰＣ文章中发生误（漏）诊最多的竟然是结核病，共有２０篇，占总数的８．４％。在我国结核病是一种十分常见的传染病，即使是现在仍旧如此。大家对结核病的临床表现、诊断和治疗并不生疏，那么为什么会出现上述情况？为了进一步搞清事实真相，我们逐一查阅了这２０篇文献，现将结果报告如下。

研究对象和方法

在原有回顾性研究的基础上，逐一查找发表在中华结核和呼吸杂志、中华内科杂志等五种杂志上的２０篇有关结核病误（漏）诊的ＣＰＣ文章，登记ＣＰＣ发表年代、杂志名称、患者性别、年龄、主诉或临床特点、死因、最终病理诊断以及应从中吸取的教训。

结果

本研究共统计２０篇ＣＰＣ文章，涉及患者２０例，男１１例，女９例，年龄１２天～８８岁，其中青年人占６０％，老年人占３０％。２０例结核病患者临床特征、最后诊断、死因及相应教训见附表。综合分析２０例结核病中急性粟粒性结核１３例，其中３例为全身粟粒性无反应性结核，先天性结核１例，先天性无反应性结核１例；大量使用糖皮质激素引起结核活动、播散８例，占４０％。

讨 论

全国第四次结核流调结果显示，我国活动性肺结核患病率为３６７／１０万。根据这次流行病调查结果推算，目前全国共有４５１万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结核和菌阳肺结核（具有传染性）患病率分别为１２２／１０万和１６０／１０万，据此推算，全国共约有涂阳肺结核病人１５０万，菌阳肺结核病人１９６万，而且活动性肺结核中已治疗者只占３２．８％，流调中新发现的占６７．２％，说明发现率太低。这一切都表明当前我国肺结核疫情仍然相当严重，不容乐观。肺结核病仍是严重威胁我国人民身体健康的重大传染病，对此我们要有清醒的认识，这也是我们进行这项回顾性分析的出发点。

尽管肺结核是一种常见传染病，大家对其临床特点、诊断手段并不陌生，但是为什么一直存在严重的漏诊呢？结合文献及这次回顾分析认为，长期以来肺结核病经常漏诊的主要原因不外乎以下几点：１、大量实践及文献报告表明，９０％以上的肺结核病人发病后首先到各级综合医院就诊，经过综合医院医生确诊后再行转诊。由于不同医院面临的任务、患者群不同，以及长期以来综合医院对传染病的防治缺乏应有的重视，因而许多医生对肺结核缺乏诊断意识，同时对于我国结核病疫情的严重性缺乏了解，因而临床思路太窄，从而造成肺结核漏诊。２、特殊人群肺结核不典型，如发生在新生儿中的先天性结核、老年肺结核临床表现常常不典型，尤其是老年人常常同时伴有多种心肺疾患，容易掩盖肺结核症状，加之结核病的症状本身缺少特异性，因而更容易漏诊。本文回顾性分析２０例中就有６例为老年人，其中多数漏诊原因与此有关。３、漏诊的病例多数临床表现不典型，不仅仅是症状不典型，而且其Ｘ线胸片表现也不典型，如部位不典型、形态不典型（缺少典型Ｘ线表现），同时对抗结核治疗反应不典型（疗效不显著甚至无效）。之所以出现上述情况，多与近几年来大量使用肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂，抗结核药物的不规范应用，造成结核菌耐药、特别是多重耐药不无关系。

本文回顾性分析的２０例漏诊病例中，急性（或亚急性）血行播散性结核占了一半以上（１３／２０），其中３例属于无反应性粟粒性结核。

急性粟粒性结核早期表现不典型，多表现为发热，症状缺乏特异性，Ｘ线胸片亦无异常，常需２～３周后才会出现典型表现，此期ＰＰＤ又常为阴性，痰菌阴性加之有些患者由于免疫力低下，２～３周时Ｘ线胸片仍无异常，甚至始终无异常，这就给临床诊断带来很大困难。为了尽量减少漏诊，临床上凡遇到以下情况应当高度怀疑粟粒性肺结核：１、不明原因发热。２、诊断不清的重症患者，尤其是慢性消耗性疾病又无特异性症状体征者。３、关节肿痛，皮肤损害伴发热不能以常见病解释者。４、慢性脑膜炎。５、肝脾肿大伴中毒症状而能除外常见感染者。６、长期大量使用免疫抑制剂者。７、多浆膜腔积液而能除外其他原因或原因不明者。８、贫血，白细胞减少，类白血病反应，丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素升高，甚至表现为低钠、低氯（抗利尿激素分泌不当）。对于这些患者必须动态拍摄Ｘ线胸片，必要时可行胸部ＨＲＣＴ，可早期发现肺内病变。目前我国肺结核的疫情仍十分严重，同时估计肺结核的漏诊也很严重，这是因为近几年来ＡＩＤＳ的泛滥严重干扰人体的细胞免疫功能，使得结核病日渐增多，助纣为虐。同时大量的风湿病患者治疗中长期大量使用糖皮质激素，器官移植后大量使用糖皮质激素及各种免疫抑制剂，这些均会严重损害人体免疫功能，因而很容易使人罹患结核病，或使原有的陈旧性结核病灶死灰复燃。回顾分析中我们发现一些应用糖皮质激素后肺结核病人临床表现常常不典型，而这些病人对抗结核药物反应也不明显，两者互相影响，结果使得临床诊断更加困难。此外抗结核药物的不规则使用使得结核菌耐药，也会使许多结核病的治疗反应不典型，因而极易漏诊。对于这个问题我们必须有充分的估计和清醒的认识，因为肺结核病的早期诊断和治疗不仅关系到病人的健康和预后问题，同时涉及传染病的控制和社会安定问题。

在复习文献中我们深深地感到必须大声疾呼，临床医师应当杜绝滥用糖皮质激素，即应严格掌握糖皮质激素使用指征。无庸讳言，目前临床上全身应用糖皮质激素指征太宽，尤其是基层医疗单位动辄静点地塞米松，有些单位和医生甚至将静脉点滴激素作为退热剂和止喘药。本文分析的２０例中有８例是由于长期大剂量应用激素引起结核复发、全身播散，我们必须从中吸取惨痛的教训。临床上一定要严格掌握用药指征，同时用药前要全面了解患者有无禁忌证（包括陈旧性肺结核、溃疡病、糖尿病、高血压、骨质疏松等），要冷静权衡用药利弊，要特别警惕应用激素的潜在危害，预测可能发生的不良反应并进行严密的动态监测。

另外在本次回顾性研究中发现，２０００年以后各种杂志中再也没有见到有关肺结核漏诊的ＣＰＣ文章发表，难道说进入２０００年以后全国的结核病诊断水平一下子就出现突飞猛进的进步，再无漏诊了？显然不是这样，因为我们另外一项研究结果显示，１９９９年以后全国范围ＣＰＣ文章明显减少，许多大医院尸解大幅度下降，这是一件令人焦虑的严重问题。试想一方面临床上不断有肺结核漏诊病例发生（这几乎是不可避免的），另一方面我们又无从证实或发现这个问题。任其发展下去不仅会严重影响肺结核的诊断水平，还会影响到结核病疫情的防控，包括患者家属的健康和安全问题，这正是我们进行这次回顾分析和撰写本文的初衷，即大家必须高度重视肺结核的漏诊问题。

序号 病 例 最后诊断 死因 教训

１ 女，３０岁。主诉：发热、轻咳、 系统性红斑狼疮 失血性休克 长期大剂量应用激素不仅可引起结核

蛋白尿、频繁便血、休克。 左肺陈旧性结核 活动、播散，而且临床表现不典型

溃疡性回肠结核 １９８５年，中华肾脏病学杂志　

肠系膜淋巴结核

肾上腺皮质萎缩

２ 男，５２岁。主诉：刺激性咳嗽 右肺上叶浸润性结核、 脑疝 结核性瘢痕可以发生癌变，而发生癌变

伴发热。 干酪性肺炎 呼吸衰竭 后机体免疫机能下降，反而促进结核活

全身粟粒性结核（双肺、肝、脾、 动，尤其是进行化疗。粟粒性结核不仅临

脑膜、肺门、纵隔、支气管淋巴结） 床表现不典型，Ｘ线胸片也可不典型

右肺上叶燕麦细胞癌 （１９８４年，中华内科杂志）

脑水肿、小脑扁桃体疝

３ 女，３０岁。主诉：四肢红斑、间断 肺及肺门淋巴结结核，血行播散 结核性脑膜炎 长期大量使用激素导致结核播散。大剂

发热１５个月，头痛、呕吐２０天。 （肾、脑、垂体、肝、脾、胰、膀胱、 量应用激素前应详细了解有无结核病

子宫、卵巢） （包括陈旧性），高血压，溃疡病，糖尿病。

结核性脑膜炎 应用激素后结核表现不典型，容易误诊。

结核性肾盂肾炎 （１９８４年，中华内科杂志）

慢性胃溃疡

慢性胸膜炎、肺气肿和肺水肿

４ 男，２３岁。主诉：发热、盗汗， 右上肺干酪性结核 十二指肠溃疡穿孔 长期大量应用激素不仅可导致血行播散

皮下多发性脓肿。 血行播散性结核病（肺、胸膜、肾、肝） 腹膜炎 性结核，还可引起溃疡穿孔乃至腹膜炎，

皮肤多发性溃疡 恶液质 故临床上如无明确指征不应盲目应用。

十二指肠溃疡穿孔 （１９８４年，中华内科杂志）

纤维素性腹膜炎

小叶性肺炎

５ 女，３１岁。主诉：长期发热、 粟粒性肺结核、纵隔结核、肝结核 肺炎、心力衰竭 长期应用激素引起结核播散。临床上遇

双下肢进行性无力、尿潴留、 小叶性肺炎 有不明原因发热者，在不能除外结核时

纵隔阴影增宽。 肝脂肪变性、急性间质性肝炎 不应冒然用激素，试验性抗结核治疗２周

慢性肾盂肾炎、膀胱炎 是不充分的。（１９８４年，中华内科杂志）

６ 女，２５岁。主诉：腹胀、腹痛、 全身粟粒性无反应性结核病（双肺、 全身无反应性结核病、 任何病都不象或不典型时不要忘记结核

腹泻、发热半个月，结肠穿孔、 肝、脾、盆腔、腹股沟及胸腹腔淋巴 结核性腹膜炎致多发 病。（１９８４年，中华病理学杂志）

腹壁瘘。 结结核，腹膜、肠系膜、大网膜弥漫 性结肠穿孔，中毒性休克

性粟粒性结核、广泛粘连伴穿孔） 及弥漫性血管内凝血

弥漫性血管内凝血

重度肝脂肪变

下肢静脉血栓形成

骨髓造血受抑

７ 女，３个月。主诉：阵发性咳嗽、 先天性无反应性结核病（双肺及支 呼吸、循环衰竭，先天性 婴儿患结核病时应注意了解父母是否有

呼吸困难、腹泻、消瘦、 气管腔内、气管、支气管、肝、肠系 无反应性结核病 结核病。（１９８６年，中华结核和呼吸杂志）

肝脾肿大。 膜淋巴结、胸腺、脾、胰、肾、肾上腺）

８ 女，１７岁。主诉：间断头晕、心慌、 阿狄森病（结核型） 双肾上腺结核导致阿狄 乏力、消瘦、恶心呕吐、电解质紊乱患者

恶心、呕吐４个月，乏力５个月。 双肺浸润型结核 森病危象 应考虑到阿狄森病，尤其具有肺内、外

多发性浆膜腔积液 结核时。慢性肾上腺皮质功能减退患者

脑水肿 中其病因７０％为结核。

序号 病 例 最后诊断 死因 教训

９ 女，３５岁。主诉：活动后心慌气 慢性血行播散性肺结核继发弥漫 呼吸、循环衰竭 慢性血行播散性肺结核也可引起广泛严

短伴腹胀、尿少、双下肢水肿， 性肺间质纤维化、肺门淋巴结结核、 重肺间质纤维化，甚至肺动脉高压和肺

心前区杂音、震颤、进行性 慢性肺源性心脏病 心病。（１９８７年，中华结核和呼吸杂志）

右心衰竭。 急性出血性肺梗死

双肺真菌性肺炎，透明膜形成

１０ 女，２８岁。主诉：５个月前起腹胀、 左肺尖局灶性结核 呼吸衰竭 全身性淋巴结结核压迫胸导管可引起乳

发热、食欲不振、腹部膨隆、 全身性淋巴结结核 恶病质 糜性胸腹水

消瘦、双下肢水肿。近１个月 乳糜性胸腹水 （１９８８年，中华结核和呼吸杂志）

胸闷、气短、胸水、腹水。 恶病质

１１ 男，２８岁。主诉：胸痛、午后低热、 双肺门陈旧性干酪性淋巴结结核 大咯血 肺门淋巴结结核如侵及肺动脉分支可造

间断咯血２年伴双侧肺门 肺门淋巴结结核病灶破坏肺动脉 成咯血甚至大咯血。

团块影。 分支 （１９８８年，中华结核和呼吸杂志）

１２ 男，１９岁。主诉：下肢水肿、腹胀、 慢性缩窄性心包炎

少尿２年，２个月来恶心、呕吐、 全身粟粒性结核病（双肺、肺门淋 呼吸循环衰竭 反复应用排钾利尿剂和放腹水应注意电

消瘦，恶病质、抽搐、昏迷。 巴结、肝、脾、肠系膜淋巴结）肠 电解质紊乱 解质与酸碱失衡。此患者诊断缩窄性心

淋巴管扩张，早期门脉性肝硬化 包炎，既然考虑为结核，应尽早开始抗

结核治疗。（１９８９年，中华内科杂志）

１３ 女，７６岁。主诉：一个月前头晕 肺门淋巴结增殖性结核 血行播散性结核并发 老年人粟粒性结核表现多隐匿而不典型，

摔倒，一天前寒战、发热、 干酪性粟粒性结核（双肺、肝、脾、 急性呼吸窘迫综合征 胸片可始终无变化或仅表现为网状阴影。

恶心、呕吐、腹泻。 脑膜） １９８９年，中华结核和呼吸杂志　

急性呼吸窘迫综合征

动脉粥样硬化，脑软化

高血压病

子宫平滑肌瘤，宫颈息肉

１４ 男，３２岁。主诉：肾移植术后 慢性肾小球肾炎、尿毒症、 感染中毒性休克 脏器移植后大剂量使用糖皮质激素及免

３６天，发热、少尿、肾区隐痛、 肾移植术后继发性免疫功能缺陷 疫抑制剂可引起免疫功能缺陷进而引发

肾功能减退。 全身无反应粟粒性结核（心、肺、肝、 结核性感染播散。

脾、胰、甲状腺、肾上腺、舌、肾） （１９８９年，中华病理学杂志）

急性排异反应

１５ 男，７６岁。主诉：寒战、发热、 全身血行播散性结核病（肺、肾、肝、 呼吸循环衰竭 不典型粟粒性结核可在发热７周后Ｘ线

出汗７天，咽痛、腹胀、食欲 脾、胰） 胸片上出现粟粒影，而且多在中下肺野、

下降、黄疸、腹水、肝脾 肝脏细胞脂肪变性 而非上肺野。

进行性肿大。 十二指肠溃疡 （１９８９年，中华病理学杂志）

多发性浆膜腔积液

１６ 男，６４岁。主诉：眩晕、呕吐、 全身播散性粟粒性无反应性结核病 全身无反应性结核病 （１９９１年，中华结核和呼吸杂志）

腹痛、腹泻、血便伴发热。 （双肺、肺门淋巴结、肾、肝、脾、胸骨 中毒性休克

骨髓、腹腔、大网膜、肠系膜淋巴结） 多脏器功能衰竭

胃、回肠真菌感染

皮肤真菌感染

慢性胰腺炎

１７ 男，６７岁。主诉：发热、咳脓痰 干酪性肺炎 呼吸循环衰竭 在肺气肿基础上感染结核，Ｘ线胸片上类

伴喘息２０天。 肺气肿继发性感染 似金葡菌感染、呈蜂窝状和多个囊腔。

结核空洞合并感染时结核菌常阴性，不

能据此否定结核

（１９９３年，中华结核和呼吸杂志）

１８ 男，７５岁。主诉：发热、乏力、 肺门、纵隔淋巴结干酪性结核 脓毒败血症、ＤＩＣ 老年结核病多不典型，易漏诊。某些自身

咳嗽、咳痰、皮疹。 亚急性血行播散性结核病（肝、 弥漫性肺泡损伤 免疫病，如风湿热、ＳＬＥ、皮肌炎长期大

脾、胰） 剂量应用激素导致结核扩散、二重感染

脓毒败血症、多发性败血性梗死、 （１９９５年，中华结核和呼吸杂志）

ＤＩＣ、弥漫性肺泡损伤、机化性

肺炎、肺水肿

皮肌炎

高血压性心脏病

１９ 男，８８岁。主诉：消瘦、乏力、 慢性纤维性肺结核、胸膜结核、 播散性结核病引起 老年结核临床表现不典型，往往被其他

发热、咳嗽、气短、少尿、 支气管播散性干酪性肺炎 多脏器衰竭 慢性疾病症状掩盖甚或无症状、ＰＰＤ试

呼吸衰竭。 急性血行播散性粟粒性结核脾、 验（－），５０％老年性肺结核病灶位于中下

淋巴结、脊柱结核 肺野（１９９８年，中华医学杂志）

肝癌、门静脉癌栓、肝坏死

肾上腺皮质出血坏死

毛霉菌性支气管炎

动脉粥样硬化

慢性肾盂肾炎

２０ 男，１２天。主诉：发热、黄疸、 先天性结核病 双肺重度感染 新生儿肺炎治疗效果不佳、病因不明的

皮疹、咳嗽、气促。 肺结核伴肝脾皮肤结核 肝脾肿大应该想到先天性结核，注意了

解母亲分娩前有无结核

（１９９９年，中华结核和呼吸杂志）