我是医生

一、结核病流行情况
　　

近10余年来，由于HIV/AIDS的流行、移民、多种耐药结核菌的增多，以及不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家，结核病病人数都在增加。据世界卫生组织估算，全球已有近20亿人口受结核菌的感染，有2000万结核病人，每年新发生的结核病病人数为800～1000万人，1995年全球结核病死亡创(自1850年 以来)最高记录，达300万人。
结核病是一个全球性的严重公共卫生问题，现已引起国际社会的极大关注。
解放初期，我国一些大城市的统计，结核病患病率高达5000/10万，死亡率约为300/10万，至60年代分别下降至2000/10万和40/10万 。此后，在结核病控制方面虽取得了一定成绩，但至今它仍是危害我国人民健康的重要慢性传染病，我国结核病疫情在全球仍属高发地区。 据1990年全国结核病流行病学抽样调查揭示，其特点如下： 

(一)高患病率 
　　全国活动性肺结核患病率为523/10万，涂片阳性肺结核患病率为134/10万，推算全国有593 万活动性肺结核病人，其中150多万为涂阳肺结核病人，即结核病传染源。15～45岁组占67.2%，严重影响劳动力。 

(二)高耐药率 
　　肺结核病人结核菌初始耐药率为28.1%，继发耐药率为41.1%，依此推算全国150余万涂阳肺结核病人中，有结核菌耐药病人51.3万，即全国三分之一以上涂阳肺结核病人为耐药病人。对两种主要抗结核药物异烟肼和利福平的耐药率亦相当高，两药的初始耐药率分别为9.6%和2.7%，继发耐药率分别高达23.5%和10.9%。高耐药率对结核病人的治疗带来很大困难，并对结核病流行产生严重后果。

(三)高死亡率 
　　全国结核病死亡专率为21/10万，每年死于结核病者达25万人，比各种其他传染病和寄 生虫病死亡总和高两倍以上。

(四)高感染率 
　　我国至少有3.3亿人已受结核菌感染。另一反映结核病感染严重情况的是高结核性脑膜炎死 亡率，0～4岁组和0～14岁组结核性脑膜炎死亡率，分别为0.8/10万和0.5/10万。

(五)低递降率 
　　1979年第一次全国结核病流调，活动性肺结核和涂阳肺结核患病率分别为717/10万和187/10 万，至1990年第三次全国结核病流调，分别下降至523/10万和134/10万。10年间活动性肺结核年均递降率仅为2.8%，涂阳肺结核年均递降率仅为3.0%，归于自然的递降速度，而人口增长速度又较快，故病人绝对数并没有减少。1990年活动性肺结核患病率(523/10万)，虽低于1985年(550/10万)，但总病例数却由570万人上升为600万人。

(六)农村疫情高于城市 
　　农村活动性和涂阳肺结核患病率分别为538/10万和140/10万，比城市的220/10万和50/10万分别高2.4倍和2.8倍。提示全国结核病控制工作的重点应在农村。

(七)青壮年结核病患病和死亡比例高 
青壮年活动性和涂阳肺结核病人分别占总病人数的57.9%和69.3%，青壮年结核病死亡占结核病总死亡的48%，说明结核病影响劳动生产力，并对经济建设产生一定影响。

(八)HIV/AIDS的出现将加快结核病流行 
　　至1998年6月，我国已报告HIV阳性病人10676例，其中艾滋病人301例。HIV感染和艾滋病呈 急剧上升趋势，由于我国已受结核菌感染的人数为3.3亿，HIV和结核菌双重感染必将对 我国结核病流行带来不可忽视的影响。

(九)城市流动性人口急剧增加 
　　急剧增加的流动人口对于结核病流行和控制带来复杂和负面影响。
综上所述，我国结核病流行形势仍十分严峻。据1990年全国流调揭示，约有一半涂阳肺结核病人未被发现和登记。在有结核病症状的病人中，65.9%病人因各种原因未就诊，这些结核病传染源仍继续在人群中传播结核菌。加之我国幅员辽阔，有些省结核病疫情回升。总之，我国结核病尚未得到有效控制，我国面临的结核病控制任务仍将十分艰巨。
二、结核病控制策略

结核病控制工作的任务是控制传染源、减少发病、死亡和传播，最后达到控制结核病在人群中流行和根除结核病。

(一)现代结核病控制技术策略 
　　1以控制传染源为重点：结核病传染源系指痰涂片阳性肺结核病人，控制传染源是控制结核病流行的主要环节。通过控制传染源，保护健康人免受结核菌感染，达到控制结核病流行。因此必须把控制传染源放在结核病控制工作中的战略性地位。控制结核病传染源，是 通过连续和及时发现隐匿在人群中的有传染性的病人，并给予治愈。

　　2充分发挥化学疗法的作用：现代化学疗法几乎可以治愈所有新发现的肺结核病人，并迅 速恢复病人日常生活、工作能力。化学疗法如使用正确，可使大量排菌病人痰菌较快地阴转，迅速失去传染性。因此化学疗法不仅是治疗的有力武器，也是消灭传染源，控制结核病流行的主要的预防性武器。现代化学疗法可以使绝大多数肺结核病人在家中、不住院条件下获得治愈。开展不住院化学疗法可以充分发挥它在控制结核病流行中的作用。

　　3认真执行直接面视下短程化学疗法(DOTS,Directly Observed Treatment, Short-Course ),以保证化学疗法的落实。这是世界卫生组织推荐的结核病控制技术策略，也是我国卫生部要求全国认真执行的结核病控制技术策略。
DOTS，是当今最有效的控制结核病的技术策略，其优点是保证病人获得最高治愈率，阻断结核病传染，防止多种耐药病例发生，它是目前最具有"投入-效益"的结核病控制措施。具 体做法是在全程短程化疗期内，每一剂抗结核药物均在医务人员面视下应用，如病人未来用药，医务人员须及时采取补治措施。DOTS的本质，是要求医务人员，对病人的规律服药承担责任 ，以保证控制传染源的实效。

4强调痰菌检查的重要性：根据现代结核病控制概念和做法，特别强调痰结核菌检查工作 。传染源是通过痰菌检查才能发现，在选择病人化学治疗方案，考核病人化疗效果，考评结核病流行病学等方面，均以痰菌检查结果为主要依据。因此，现代结核病控制工作，必须把痰菌检查工作置于十分重要地位，并必须认真做 好。 

(二)实施现代结核病控制策略的措施 
　　1政府承诺：实施现代结核病控制策略的关键是政府承诺。政府承诺就是将结核病控制工作作为一项政府行为，提到议事日程。我国已将肺结核病列为加强防治的重大疾病之一。八届人大五次会议的政府工作报告中，对卫生工作提出了"加强对重大疾病防治"的要求。1996年12月，中共中央、国务院召开全国卫生工作会议，提出要集中力量消灭和控制一些严重威胁人民健康的传染病和地方病。为了有效的控制严重威胁人民健康的重大疾病，推动结核病控制工作持续发展，卫生部已将结核病列为"九五"期间的重点控制疾病之一。《全国重大疾病控制工作"九五"规划纲要》中提出：到2000年，全国涂阳肺结核患病率应控制在70/10万以下(比1990年下降50%)，新发涂阳肺结核病人的治愈率平均达到85%以上的基本目标。同时，要求各地把结核病防治工作纳入地方卫生工作的总体规划和经济、社会发展总目标。中央政府对预防保健等重点领域增加专项资金，地方政府也要相应增加投入，这些费用由财政预算安排。这些政策的付诸实施，无疑将促进结核病控制工作和加速结核病疫 情的改善。

　　2实施国家结核病防治工作规划(National Tuberculosis Programme, NTP)：
　　1)实施国家结核病规划应是长期的和有计划的，控制结核病疫情短期内难能奏效，在已受 结核菌感染的人群中会不断发生新的结核病人，需要经几代人的努力，落实有效的控制措施 ，才能达到最终消灭结核病的目标。

　　2)国家结核病规划应依据科学性、可行性和经济、简便、有效的原则，明确目标，制订总 体策略、规范技术和实施方法，提出监督评价内容及协调工作等，稗使防治技术规范化、标 准化。

　　3)实施国家结核病规划必须基于强有力的组织措施，从中央、省、自治区、直辖市，直至 县，都要有专业机构和专业人员负责该项工作。由上而下进行业务培训、指导、信息收集、 督导、评价等工作。同时要把最基层的结核病控制工作，纳入初级卫生保健组织。

　　3法制管理：为加强结核病管理，控制结核病传播，提高新发肺结核病人的发现、报告、规范管理和治疗水平，中华人民共和国卫生部于1996年将肺结核病列为《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病管理。根据法规要求，各级医疗保健或卫生人员，发现结核病人或疑似结核病人时，应按《中华人民共和国传染病防治法》及《结核病防治管理办法》的要求，城镇于12小时内、农村于24小时内，向所在地区卫生行政部门指定的卫生防疫机构，报出传染病报告卡，并做疫情登记。各级政府卫生行政部门指定的卫生防疫机构，应按照法规的要求，对本辖区内各类医疗保健机构的肺结核病人登记报告和肺结核新病人、可疑肺结核病 人转诊(当地结核病防治机构)情况，定期检查核实和督导。

　　4实施"结控项目"，加速结核病控制进程：90年代，通过"世界银行贷款中国结核病控制项目"和"卫生部加强与促进结核病控制项目"的实施，在28个省、自治区、直辖市中贯彻现代结核病控制策略和技术措施。从中央到省、地(市)、县级政府，进一步加强了对结核病控制工作的领导。加快建立和健全结核病防治机构步伐。增加结核病专项经费投入。促进与初级卫生保健网的结合。通过贯彻"项目"手册和培训工作，促进了各地结核病控制工作的规范化和标准化，提高了结核病防治管理和技术水平，也推动了滞后地区工作的开展，缩小了地区差别。在总结经验的基础上，"两大项目"的进一步实施，必将加速推广现代结核 病控制策略和技术，为确保达到国家结核病控制目标发挥重要作用。