一、化疗对象和治疗方式
(一)化疗对象
痰涂片检查阳性的肺结核病人，是结核病治疗的主要对象，尤以初治涂阳病人为重点，化疗对象主要有：
1菌阳肺结核病人：
1)初治涂片阳性肺结核病人。指从未接受过抗结核药物治疗，或接受过抗结核 药物治疗但不超过1个月的痰涂片阳性病人。
2)初治失败继续排菌的痰菌阳性病人。即已完成化疗的全疗程，痰菌检查仍然 阳性者。
3)初治涂片阴性、痰培养阳性的肺结核病人。指从未接受过抗结核药物治疗或 接受过抗结核药物治疗不满1个月，痰涂片检查阴性，但培养阳性的肺结核病人。
4)复治涂片阳性或涂片阴性培养阳性的肺结核病人，包括痰菌复发的病人。指 曾接受过抗结核药物治疗超过1个月的痰涂片阳性或涂片阴性培养阳性的肺结核病人。
2菌阴肺结核病人：
1)胸片显示有新活动性肺结核病灶或伴有空洞形成，但抗酸杆菌三次检查均为 阴性。
2)胸片显示有血行播散型粟粒状阴影的肺结核，抗酸杆菌检查阴性的新病人。
(二)治疗方式
肺结核病人治疗，以采取不住院方式为主，必须严格实施治疗管理。对少数伴有合并症和危急、重症肺结核病人，对抗结核药物过敏和/或有严重毒副反应的病人，可采用住院治疗方式。病人出院后应继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。
二、化疗的原则
现代结核病控制策略的核心，是发现和治愈涂片阳性的肺结核病人，特别是初治痰涂片阳性病人。对这类病人应提供标准的短程化疗 (Standardised Short-Course 〖JY〗Chemo-t herapy)，至少在强化期实施医务人员直接面视下督导化疗。结核病控制目标，是要治愈85% 以上的初治涂阳肺结核病人。
早在70年代，我国就提出了结核病化疗早期、联合、适量、规律和全程用药的治疗原则，至今仍然行之有效。
早期：肺结核病早期，肺泡内有炎性细胞浸润和渗出，肺泡壁充血，病灶内血液供应好，有利于药物的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大量结核杆菌，利于促进组织的修复和 有效地杀灭结核菌，所以应尽可能早地发现和治疗肺结核病人。
联合：利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌、灭菌能力，防止产生耐药性。
适量：过量使用抗结核药物，会增加毒副反应的发生频率，用量不足又易诱发耐药性的产生 ，为此在治疗过程中，必须根据病人的年龄、体重、参照抗结核药物的剂量表，给予适当的治疗药量。
规律：按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭菌的作用。不规律用药，时服时断，导致血浓度高低不一，在低浓度下达不到杀菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药性。为此必须教育病人按时规律地服药。
全程：病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，2个月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细胞内的杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭非敏感菌和细胞内杆菌，达到减少复发的目的。所以必须教育病人坚持完成全疗程治疗。
采取以上用药原则，有助于达到高治愈率，低复发率和失败率。
在国家和地区实施结核病控制规划(NTP)中，必须推行统一的、标准的化疗方案。在推荐方案时，应综合考核方案的有效性(包括大量人群治疗实验的痰菌转阴率、治愈率和近远期的复发率)、病人的可接受性(方案简便易行，药物的毒副反应小，价格合理)和药品的质量，以及货源供应等因素。
三、药物品种、剂量、用法、毒副反应及处理原则
(一)《国家基本药物品种目录》所列抗结核药物品种
异烟肼(Isoniazid)片剂 注射剂
链霉素(Streptomycin)注射剂(硫酸盐)
利福平(Rifampicin)胶囊剂 胶丸剂 滴眼剂 眼膏剂
利福喷丁(一类新药)(Rifapentine)片剂 胶囊剂
乙胺丁醇(Ethambutol)片剂(盐酸盐)
对氨基水杨酸钠(Sodium Aminosalicylate)注射剂
吡嗪酰胺(Pyrazinamide)片剂
丙硫异烟胺(Prothionamide)片剂
其它列入抗感染药物类具有抗结核作用的药物。
(二)抗结核药物的剂量、用法 (见表1)、 毒副反应及处理原则。
抗结核药物毒副反应的处理原则
1副反应轻微的病人应在督导医生的观察下继续用药，同时可对症处理。
2口服抗结核药物应是晨间空腹顿服，如病人对药物耐受性较差，应由县(区)结防所(科)医生决定将空腹顿服药改为饭后服用或分服。
3如反应重，应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到上述机构就诊，经临床观察停用有副反应的药物。不得自行任意更改化疗方案。
4如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到县(区)结防所(科)门诊或转综合医疗机构诊治。
四、化疗方案 根据我国的实践经验，结合世界卫生组织推荐的化疗方案，对不同化疗对象，列出几个不同的化疗方案，以供选用。为了便于地区的督导和管理，建议以省或地方为单位，选用其中一个方案，作为本地区推荐的化疗方案。 (一)初治菌阳病人 治疗对象：初治菌阳肺结核病人，及伴有空洞或粟粒型初治菌阴肺结核病人。 12HRZE(S)/4HR 强化期：异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)及乙胺丁醇(E)［或链霉素(S)］每日1次，共2个月，用药60次。 继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月，用药120次。全疗程6个月计180次。 22HRZE(S)/ 4H3R3 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或链霉素)每日1次，共2个月，用药60次。 继续期：异烟肼、利福平隔日1次(即H3R3为隔日1次或每周3次)，共4个月，用药60次。全疗程6个月计120次。 3 2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或链霉素)隔日1次，共2个月，用药30次 。 继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。 全疗程6个月计90次。
注：(1)在上述3个方案中均列出乙胺丁醇与链霉素两种药物，可任选一种。根据科研结果，此两种药物治疗效果无明显差异。但乙胺丁醇使用方便，还可避免由于使用注射器所致的交叉感染。建议对成人首选乙胺丁醇，对儿童为避免导致视力障碍应慎用乙胺丁醇。
(2)应用上述诸方案治疗至第2个月末时，病人痰菌检查如仍为阳性，则应延长1个月强化期 ，相应缩短1个月的继续期，分别改为：3HRZE(S)/3HR；3HRZE(S)/ 4H3R3；2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3。
(3)如病人治疗至第5个月末仍阳性，至第6个月末痰菌始转阴，应延长2个月的继续化疗期。 第8个月末查痰结果为阴性则停止治疗(治愈)；若仍为阳性则列为初治失败，改用复治涂阳 化疗方案。
(二)初治涂阴病人
除外有空洞、粟粒型涂阴肺结核病人。
1 2HRZ/4HR
强化期：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺每日1次，共2个月，用药60次。
继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月，用药120次。
全疗程6个月计180次。
22HRZ/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺每日1次，共2个月，用药60次。
继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。
全疗程6个月计120次。
32H3R3Z3/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2个月，用药30次。
继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。
全疗程6个月计90次。
涂阴病人治疗满疗程，痰菌检查仍为阴性，不要判断�"治愈"，应归类于"完成疗程"。
(三)复治涂阳病人
1 2HRZES/6HRE
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素每日1次，共2个月，用药60次。
继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程8个月计240次 。
2 2HRZES/6H3R3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素每日1次，共2个月，用药60次。
继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程8个月计150次。
32H3R3Z3E3S3/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素隔日1次，共2个月，用药30次。
继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程8个月计120次。
(四)慢性传染源
复治病人在督导化疗下，疗程结束痰菌仍然阳性者(复治失败)。这类病人的治疗，应根据用 药史和药敏试验结果，选择相应的敏感药物，制订个体化疗方案。根据实际情况，如有手 术适应症可酌情考虑外科手术治疗，以解决排菌的问题。
为了便于医护人员查询，将各类结核病人的化疗方案列表如下：(见表2)
(五)耐多药结核病人(MDR-TB)
经复治方案治疗失败者，并至少耐异烟肼和利福平2药以上病人。
慢性传染性肺结核(复治病人经DOTS督导化疗仍排 菌者)应根据既往用药史和药敏试验结果，制订个体化疗方案
耐多药结核病化疗方案选择原则：
1)方案的选择应由敏感的第一线和第二线药物混合组成；
2)首先选择病人以往从未使用过的药物或药敏试验证实敏感的一、二线药物；
3)根据病人的可接受性、耐受性、药物的潜在毒性，药物供应和经济承受能力，按杀菌药和抑菌药物活性分类原则，选择化疗方案；
4)为了保证治疗效果，应采取每日用药及DOTS管理，在前6个月内每月作痰细菌学检查，以指导化疗方案的调整和考核疗效。
表3 耐多药结核病治疗的抗结核药物选用一览
序号药物每日平均剂量抗酸杆菌活性类型最低抑菌浓度血浆峰值比率
1氨基醣甙类15毫克/公斤对多种微生物有效的杀菌剂
a 链霉素20～30
b 卡那霉素5～7.5
或丁胺卡那霉素10～15
c卷曲霉素5～7.5
2硫胺类5～10毫克/公斤杀菌剂*4～8
(乙硫异烟胺、丙硫异烟胺)
3吡嗪酰胺20～30毫克/公斤酸性环境下杀菌剂7.5～10
4氧氟沙星7.5～15毫克/公斤弱杀菌剂2.5～5
5乙胺丁醇15～20毫克/公斤抑菌剂2～3
6环丝氨酸5～10毫克/公斤抑菌剂2～4
7对氨水杨酸10～12克/公斤抑菌剂100
* 注原文如此
(引自WHO《耐药结核病处理指南》)
五、固定复合剂与板式组合药
为了改善结核病人的顺从性，提高病人完成治疗率及治愈率，把两种以上的抗结核药物结合成一种药或一板药，用于顿服治疗，以保证病人联合、足量地应用抗结核药物。
固定复合剂是由异烟肼、利福平，或异烟肼、利福平和吡嗪酰胺等2～3种抗结核药物，按固定剂量制成，其使用方便，顿服时数量适中。但因价格昂贵，目前难于被国家或地区规划之中推广应用。
板式组合药是将每次顿服的多种抗结核药物的片剂或胶囊，按规定方案和一定剂量压制在同一片泡眼板上。病人每次服药将组合板上的各种药片全部服下，有助于保证病人联合、足量的服药，督导方便，不易发生药物配伍及剂量错误，有利于广大农村推行医务人员直接面视下的短程化疗。由于制作加工过程简单，价格略高于散装抗结核药物，又较固定复合 剂便宜，目前已在我国推广应用。
六、药品供应
制订和实施国家或地区结核病控制规划时，应对全部确诊为结核病的病人，给予及时、规律的化疗。在确定本地区选用的化疗方案时，应考虑到药品的货源必须充足，质量必须得到保证。最好由省或地区统一组织货源，对药品质量定期或不定期的进行抽查，以保证药品的数量和质量，不断提高病人的坚持服药率和治愈率。
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