我是医生

一、目 的 
　　结核病控制工作督导，指上级结防机构对下辖各级(以县级为主)结防机构的组织、管理和结控工作的实施状况进行督导，旨在：促使结核病防治措施得以正确实施；促进医务人员正确掌握、执行病人发现和有效化疗工作管理；为病人提供良好的卫生服务，达到高治愈率 和高发现率，从而提高结核病防治工作水平。
病人访视，是结防、医务人员在对村卫生室督导或对病人家访中，通过与病人直接交谈，了解基层对病人管理工作执行情况，考核是否落实督导化疗。对病人访视也是结控工作督导的一项重要内容。

二、方法和要求 
　　为保证良好的督导效果，督导和访视应制度化、规范化，采用正确的督导方法，注意督导面的均衡性。
　1督导前准备工作：仔细参阅以前的督导报告，收集并分析有关季报资料，从而对督导地区和下属结防机构的一般情况、防治工作水平、主要特点和问题等作到心中有数。据此制定督导提纲，确定本次督导重点内容。
　2督导内容点面结合：全面系指对结核病防治工作的组织、人员、经费、设备、药品供应 ，及各项结核病防治措施等作全面督导。重点系指对该地区存在的突出问题和薄弱环节作深入重点考评。
　3督导员在督导中应保持平和态度及良好举止，和当地医务人员、病人间形成良好合作氛围。
　4受督导地区和单位有关责任人员应参加现场督导。每次督导过程应是一次现场培训和工作质量提高过程，每次督导都必须收到实效。
　5通过各种途径收集有关信息：听取工作汇报；查看资料，包括病案、各类登记本、季报表、治疗卡；考察医务人员；与医务人员及病人交谈等。
　6通过现场督导和对收集信息的分析，恰当评价受督导单位结核病控制各项工作水平，肯定和表扬工作中的优点。发现工作中的问题，提出技术性建议，并协助解决和反映工 作中存在的困难和要求。如有可能对督导中发现的问题，应立即纠正并实施正确方法。
　7督导结束前草拟督导报告提纲，与有关领导和工作人员进行汇报和座谈讨论。
　8中央、省、市级每次督导后，应在1～2周内完成书面督导报告，上报并反馈给受督导单位。

三、病人发现工作督导 
　以涂阳和新发涂阳病人新登记率为主要考评指标，评价病人发现工作效果、效率，分析其动态趋势。如病人发现率水平偏低或呈下降趋势，则应仔细检查病人发现工作的各个环节，查找症结所在。
　1查看初诊病人登记本、结核病人登记本及实验室登记本。评价初诊病人就诊率(以占全人口3‰以上为宜)；评价初诊病人查痰率(如世行项目省已达50% ～100%)，并复核胸透异常者 是否已查痰 ；评价初诊病人痰涂片阳性检出率(应在40%～20%)；评价新病人中涂阴病人比例(一般在3 0%～40%)；评定菌阳病人分类是否准确，复发涂阳病人占新登记涂阳病人比例；评价初、复治涂阳病人比例是否失衡等。
　2检查归口管理落实状况：是否颁发(或转发)政府归口管理文件；有无归口管理制度及切实措施；抽查综合医疗保健机构，深入门诊、病房及传染科、放射科、保健科，查看有无门诊病人登记本，3个月内可疑肺结核病人数登记是否齐全；有无胸部X线检查异常病人登记本，对可疑或诊断肺结核病人是否记录、报告及转诊；评价报告率、转诊率、转诊丢失率等；核查结防机构对综合医疗 机构归口管理工作的督导频率、效果和水平。
　3抽查病案、X线胸片，判定对涂阴病人诊断水平，掌握其过诊、误诊及漏诊情况。
　4评定本地区结核病健康教育措施及效果。
　5了解一个县的基本情况，如人口、服务半径、地形、交通、经济水平等，进行综合分析 ，以决定有无必要采取因症就诊以外的补充病例发现方法(如农村可疑者检查等)，是否需要增设门诊点，为病人扩大诊疗服务。
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四、化疗管理工作督导 
　　通过资料分析和现场督导，评价其化疗管理水平和效果。 
(一)查阅结核病人登记本 
　　考核病人登记分类和化疗方案应用是否正确；治疗中查痰是否完全、及时；停止治疗原因分类是否正确；治疗第2个月末仍涂阳病人是否延长化疗强化期1个月，第3月末是否有痰结果 。 
(二)对照结核病人登记本和季报表 
　　评价治疗覆盖率(应98%以上)；督导化疗覆盖率：治疗延迟情况；痰菌转阴速度；治疗2月末痰菌阴性率(新登记涂阳病人≥80%)、治疗3月末痰菌阴性率(新登记涂阳病人应达95%)；完成治疗率(＞95%)；全部登记涂阳病人转归队列分析，重点在：痰菌阴转、完成治疗(完成治疗时无痰结果病人)和丢失病人的比例。 
(三)抽查病人治疗记录卡 
　　各项记录是否填写完整、及时、清楚，县、乡级访视频率、访视记录是否符合要求，每次发药记录和面视服药后记录是否符合要求，病人定期复查、取药、查痰有否误期，病人规律用药程序、断药次数、断药原因及补治是否记录在案。 
(四)与县、乡、村医生及病人交谈 
　　了解对病人治疗前宣教的质量和效果，各级督导访视频率和质量，在督导点现场核数接受化疗管理病人的药品存量，并核对治疗记录卡，判定是否真正做到面视病人每1次用药。
(五)核查化疗药品供应系统 
　　药品计划供应、保管及发放是否制度化，库存药量需保证足够病人应用，不能使用过期、潮解等变质失效药品。

　　依据上述督导情况，对化疗网络体系和管理作综合分析，评定化疗管理总体水平，指出存在问题和薄弱环节，提出加强和改进建议。

五、病例登记、报告督导  (一)组织管理工作  　　登记报告工作有无专人负责，是否接受过专业培训，登记报告工作制度是否健全，对病例登记资料是否坚持进行每月或每季度自检复核，对季报表是否建立复核、分析、反馈制度。  (二)查阅初诊病人登记本、结核病人登记本、实验室登记本  　1首先检查登记本各栏目记录是否完整、正确、清楚。重点检查易发生差错和遗漏的栏目。例如：初诊病人登记本：胸透异常病人是否查痰，查痰病人是否送检 3个痰标本，新发涂阳病人是否记录报告单位和报告人。结核病人登记本：治疗2个月末仍涂阳病人，是否有3个月末查痰结果，是否记录改变化疗方案情况。实验室登记本：痰标本分类是否正确，痰标本合格情况是否记录。 　2对3本作对照检查。例如：初诊病人登记本和结核病人登记本登记的病人对照复核；初诊病人登记本上的涂阳病人和实验室登记本上的涂阳新病人对照复核；结核病人登记本上的痰结果和实验室登记本上的痰结果对照复核；对治疗2个月末、3个月末涂阳结果复核。必要时提取病案、化验单作对照检查。 　3评价统计报表： 　　1)查看统计报表填写是否完整、正确、清楚，上报是否及时。 　　2)对各统计报表的数据作重点核算。 　　3)对各统计报表作横向(同期报表)和纵向(上季度统计报表)逻辑复核。

六、痰菌检查工作督导 
　　详见第四章"结核病细菌学检查"。
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七、各级结防机构督导要点 
(一)中央级督导 
　1督导对象：省级结防机构。每次督导应抽查市、县，并深入到乡、村进行现场督导。
　2督导人员：由卫生部结核病控制中心组织安排。
　3督导频率：中央级和由中央级组织的省间督导，对每省2年督导1次，即每年对　　全国为数1/2的省进行督导。对实施各类结核病控制项目的省，应按项目规定的要求或专题，增加督导频率。 
(二)省级督导 
　1督导对象：市级结防机构。每次督导必须深入到县、乡、村现场。
　2督导人员：省结防所成立"督导室"或"督导组"，制定全省年度督导计划。
　3督导频率：每年至少对1/2～1/3的地、市督导1次，同时每次抽查2～3个县。如系项目市、县则按项目规定要求督导。 
(三)地、市级督导 
　1督导对象：县级结防所(科)。每次督导必须深入到乡、村。
　督导人员：市结防所(科)医务人员。
　3督导频率：每季度对下辖县督导1次。
(四)县级督导、访视 
　1督导对象：乡、镇卫生院、村卫生室、病人。
　2督导人员：县结防所(科)医务人员。
　3督导频率：每1～2月对各乡、镇督导1次。
　4督导内容：
　　1)对乡、镇发现的首例督导化疗涂阳病人，在化疗起始前要做到"四见面"〖CD2〗即县、 乡(镇)、村医生和病人四方面到位，落实督导化疗管理。
　　2)涂阳病人治疗强化期内督导1～2次，继续期内督导1～2次。
　　3)对复诊误期病人及时追访，对发生断药的病人应增加督导次数。
　　4)考核乡、镇卫生院病人发现工作，查看门诊病人登记本、胸部X线检查登记本，掌握肺结核病人及可疑者的转诊、报告和截留情况。
　　5)考核乡、镇卫生院病人化疗管理工作，查看病人治疗记录卡，掌握乡防痨医生督导频度。 
　　6)评定村卫生室病人转诊情况。
　　7)评定村医生面视病人服药情况，核查督导化疗病人的药品保管和病人治疗记录卡，切实掌握病人规则服药情况。 
(五)乡、镇级访视 
　1访视对象：村卫生室和病人。
　2访视人员：乡、镇卫生院专、兼职防痨医生。
　3访视频率：对涂阳病人及其所在村卫生室，在治疗全程中每月访视2次，对其它村卫生室选择性进行不定期督导。
　4访视内容：病人转诊情况，督导化疗执行情况，病人规则服药、治疗记录卡填写、督导化疗病人药品保管情况等。在每次督导中，对督导化疗的病人都必须访视。

八、访视工作内容和要求 
　1访视医生对病人应以关切的态度慰问病情，以谈家常方式了解病人的家庭、经济、生活有关情况，目的是密切医患关系。更重要的是了解、掌握干扰病人坚持规律治疗的影响因素 。
　2询问结核病发现方式，既往诊治过程(以掌握基层健康教育效果和归口管理情况)。
　3询问病人症状改善情况，对病情和治疗了解程度，初治还是复治?排菌与否?治 疗时间?所用化疗方案?用药种类和数量?何时复查?何时送痰等(判断基层门诊宣教效果)。
　4询问病人规律用药和接受面视用药情况，病人对督导治疗的认识，坚持全程督导用药有无困难，有无断药，有无副反应等。
　5询问病人有关县、乡级医生来家访情况，了解村医生执行面视服药情况。
　6每次对病人访视亦是对病人进行宣教的良机，特别要强调坚持督导化疗的重要性。
　7访视结束时，提醒病人下次复查和送痰的时间及注意事项。
　8在对误期(复诊、取药)病人进行追访访视中，应尽力说服病人坚持治疗。
　9访视中应动员新发涂阳病人家属，到县结防机构作家庭接触者检查。