1986年，他汀类降脂药物开始应用于临床。1994年，斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究（即著名的4S研究）结果发表，首次提出他汀能够显著降低脂质代谢紊乱病人死亡率和心血管事件发生率。14年来，循证医学研究为他汀的临床获益提供了大量证据，奠定了他汀在改善冠心病病人长期预后方面无可争议的地位。进入2007年，人们期待着进一步深入理解他汀的临床作用，了解他汀抗动脉粥样硬化作用以外更多的心血管获益，同时探索降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以外的新的抗动脉粥样硬化途径。

   
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极低LDL-C水平患者应用他汀可改善生存率

   
已经公认，降低LDL-C是他汀临床获益的重要机制，但他汀在极低水平LDL-C患者的有效性和安全性尚不清楚。2007年发表在《Circulation》上的一项临床研究对6,107例LDL-C<60mg/dl的患者平均随访了2.0±1.4年，证实在极低LDL-C水平患者应用他汀可改善其生存率。亚组分析表明，即使在LDL-C<40
mg/dl的患者，以及没有缺血性心脏病病史的患者，同样观察到生存率的改善。并且转氨酶升高、横纹肌溶解和肿瘤的发生率没有增加。该研究为他汀治疗极低LDL-C水平患者的安全性和临床有效性提供了有力依据。

   
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胆固醇吸收抑制药和他汀联用未进一步延缓动脉粥样硬化进程

   
降低LDL-C是他汀临床获益的主要机制，但是否降低LDL-C就一定能够减少心血管事件？ENHANCE研究为这一问题提供了答案。该研究共入选720例杂合子家族性高胆固醇血症病人，随访2年，B超评估双侧颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）作为主要替代终点。结果显示，胆固醇吸收抑制剂依泽替米贝和辛伐他汀联用LDL-C下降58%，而单用辛伐他汀LDL-C下降41%，但两组对患者动脉粥样硬化进程的影响没有显著差别。ENHANCE研究结果提示，降低胆固醇的途径比降低的程度可能更重要，他汀的作用不仅仅是降低LDL-C，它们还能够升高HDL-C，降低甘油三脂和C-反应蛋白水平，而依泽替米贝没有上述作用。虽然大多数学者认为，现在就对依泽替米贝降低胆固醇能否有效减少临床事件下结论为时尚早，但可以肯定的是，不是所有降低LDL-C的药物都会同等获益。

   
3 
 他汀用于PCI围手术期的证据进一步得到丰富

   
2007年JACC发表ARMYDA-ACS系列研究结果表明，PCI术前给予阿托伐他汀能够显著降低主要心脏不良事件，多因素分析结果显示术前服用阿托伐他汀使术后主要心脏不良事件显著降低88%。此外，《American
Journal of
Cardiology》在线发表的荟萃分析入选了2个随机研究和7个回顾性队列研究的5
355例患者，以术后发生心肌梗死为主要终点，结果再次证明PCI术前给予他汀治疗可以明显减少围手术期心肌坏死。上述研究结果进一步丰富了他汀用于PCI围手术期的循证医学证据。目前认为，短期、大剂量他汀治疗的心肌保护作用可能与其抑制胆固醇合成以外的多效性有关，如改善内皮功能、抗炎、抗氧化和稳定斑块等作用。

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 他汀强化治疗显著降低老年高危患者的心血管风险

   
TNT-老年亚组研究入选3
809例年龄≥65岁的冠心病患者，随访6年，以冠心病死亡、非致死性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中为终点事件，结果发现，与阿托伐他汀10
mg治疗组相比，80
mg治疗组终发生点事件的相对危险下降19%。该研究丰富了在老年高危患者使用他汀强化治疗的证据。2007年《Lancet》在线发表回顾性分析认为，老年患者使用他汀的安全性与年轻患者相当。虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。

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 他汀对心衰患者是否有益尚无定论

   
既往研究发现，他汀类显著降低心衰患者死亡率和住院率。2007年欧洲心血管病年会（ESC）发表的一项随机化单中心研究也提示阿托伐他汀能够降低慢性心衰患者猝死的发生率。但2007年美国心脏学会（AHA）科学年会上发表的CORONA研究却没有得到相似的结论。该研究第一次大规模、前瞻性评估了他汀类在收缩性心衰患者中的作用，共入选5,011例年龄≥60岁的缺血性病因所致的慢性收缩性心力衰竭患者，随访36个月，结果表明，瑞舒伐他汀显著降低LDL-C
44%，升高HDL-C
2mg/dL，但未能显著减少主要终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中），也未能显著减少全因死亡和全部冠脉事件。《New
England Journal of
Medicine》同期在线发表评论认为，CORONA研究没有发现终点事件显著获益的原因可能与入选人群为老年高危患者有关，或者这些患者已经得到了充分治疗，抑或他汀类对心衰的影响有更复杂的机制。但在更多的证据出现之前，我们不能确定CORONA研究中他汀用于心衰患者的局限，是药物本身的问题，还是治疗老年高危患者的固有挑战。未来可能需要更多的研究，入选更有代表性的患者，评价更广泛的终点指标，来评估他汀类对缺血性左室收缩功能不全的患者疗效。

   
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 升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）药物torcetrapib未能逆转动脉粥样硬化

   
流行病学研究表明，HDL-C与心血管事件呈负相关，但提高机体HDL-C水平能否有效延缓动脉粥样硬化进展和降低心血管事件一直没有定论。Torcetrapib是一种胆固醇酯转运蛋白（CEPT）抑制剂，能够抑制载脂蛋白-B（apo-B）中HDL-C同甘油三酯的交换，使循环血HDL-C升高。Torcetrapib系列研究包括3项替代终点研究ILLUSTRATE、RADIANCE1、RADIANCE2和1项临床终点研究ILLUMINATE。ILLUSTRATE、RADIANCE1和RADIANCE2研究分别在冠心病、遗传性家族性高胆固醇血症和混合性高脂血症患者中进行，入选超过2,800例患者，随访2年，采用血管内超声或颈动脉B超评估动脉情况，结果发现Torcetrapib与阿托伐他汀的复方制剂确实升高了HDL-C水平，但未能影响动脉粥样硬化进程。相反，Torcetrapib还使受试者收缩压升高了4.6mmHg。ILLUMINATE研究对超过15,000例患者随访了12个月，结果显示，与单用阿托伐他汀治疗相比，Torcetrapib与阿托伐他汀复方制剂使HDL-C升高了72.1%，LDL-C降低了24.9%，但使收缩压升高了5.4
mmHg，同时主要心血管事件发生率增加25%，心血管死亡增加40%，非心血管死亡增加100%，最后该研究被迫提前终止。Torcetrapib引起心血管事件风险和死亡风险增加的原因尚不清楚。有学者认为是Torcetrapib的靶点外效应引起的药物本身副作用，如影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致钠钾失衡、收缩压升高；也有学者提出可能存在CETP抑制剂的类效应，虽升高HDL-C水平，但影响其功能，使HDL-C变得有害。但可以肯定的是，不能把HDL-C数量的升高理解为抗动脉粥样硬化作用，目前认为他汀升高HDL-C会带来临床获益还为时尚早。未来应更多地关注HDL-C的功能，而不仅仅将HDL-C作为生物学指标。