ARDS患者如何进行通气治疗

最近，美国重症监护医学学会第31届国际教育和科学研讨会举办了一次有关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者通气支持治疗的技术与方法的专家座谈会，与会专家就许多专题进行了广泛讨论。其中肺复张治疗、6 ml/kg小潮气量(VT)通气支持的必要性和高频振荡通气(HFOV)，引起了听众的极大兴趣。

ARDS治疗中的肺复张

巴西圣保罗大学的Amato 医师援引其所在医院完成的一项研究（研究结果已发表在新英格兰医学杂志上），该研究显示，采用限制吸气末肺过度牵张的保护性通气策略（肺复张是这一通气策略的重要措施），可显著降低ARDS患者病死率。胸部CT扫描发现，相当数量的肺组织得以复原。他指出，肺复张的目的并非专为改善肺氧合，而是为减少通气机造成的肺损伤（VILI）。PaO2只是复张和降低VILI危险的指标。

但有关肺复张的运用还有很多未解决的问题：（1）如何最好地进行肺复张，包括每次持续多长时间，采用多高的压力及其重复使用的频度；（2）胸壁顺应性通过气道压力对肺复张效果有重大影响。打开肺泡单位的主要压力是跨肺压，如果患者的胸壁非常僵硬，那么通气支持时所给的气道压力就不能使肺充分扩张，跨肺压也不会明显增高，肺泡单位不能充分开放；(3）全肺复张是否必要？这是一个颇有争论的问题，临床发现，全肺复张实际上有可能进一步加重肺损伤；（4）目前需要采用严格方法，研究肺复张对病人预后的影响。

ARDSNet研究者目前正进行一项临床研究，比较高呼气末正压（PEEP）的疗效。在这一研究中，高PEEP组中最初纳入的数百例患者采用了肺复张，但由于长期观察证明，这一方法缺乏肯定的疗效，因此已被停用，这些数据尚未发表。值得注意的是，虽然在这项研究中，肺复张采用的压力升高至35 cmH2O，部分肥胖患者甚至采用了更高的压力值，但根据ARDS患者病变肺区复张情况看，这一压力水平仍相对较低。疗效差的另一种可能原因是，复张后使用的PEEP水平不够高。此外，肺复张也有副作用，包括低血压和气压伤。

ARDSNet治疗方案在ARDS患者中的应用

马里兰州约翰斯霍普金斯大学的Brower阐述了ARDS患者的治疗是否应严格完全按照ARDSNet方案进行。他公布了一些尚未发表的资料，这些资料显示，纳入ARDSNet临床研究时平台压在较低四分位数的患者中， VT为12 ml/kg组患者的平台压< 30 cmH2O，但这些病人的预后较相似四分位数平台压而VT为6 ml/kg组患者差。提示如采用30 cmH2O的压力支持通气而不减少VT，疗效不如小VT（6 ml/kg）通气。部分专家认为，它可能与最初的容量控制通气一样有效，但需监测VT并根据患者肺顺应性的改变相应调整压力水平。随后，专家围绕如果采用压力控制通气，调节压力水平使潮气量达到6 ml/kg进行了讨论。由于在上述研究中，导致病死率下降的机制并不明确，另外2项研究采用了相似的研究方案，所以目前必须严格按照ARDSNet方案进行治疗。该方案中可能存在某些未知因素影响病死率，正是这些未知因素导致病死率的下降。

Brower还讨论了采用ARDSNet方案存在的一些问题。目前对低VT可降低病死率的可靠性还存在疑问，其原因如下：（1）部分医师认为，传统潮气量组采用的VT值（12 ml/kg）太高，而事实上这并非真正的“传统值”。研究中的VT值是根据预计体重（PBW）而非实际测的真正体重（ABW）计算的。一般情况下，实测体重较PBW高20％，如果PBW下计算的VT 为11.8 ml/kg，则相当于ABW下计算的9.9 ml/kg，这一数值明显低于90年代中期发表的一组高水平临床研究中的VT值，那时VT是由临床医师设置的，未使用方案。因此传统潮气量组的VT值并非“过高”；（2）另一种观点认为，低VT组病死率的降低与潮气量小无关，而是由于呼吸频率增快，产生自发PEEP（auto－PEEP），使PEEP增高所致。Brower认为，如果这一机制成立，那么低VT组病人应该有较高的PaO2，但实际上这组患者在研究最初几天，PaO2/FiO2比值是降低的。因此这一观点也难成立。

Brower也提到另一个有关ARDSNet研究的常见问题，即该方案过于复杂，不便于常规使用。虽然这一方案有长达数页的规则需要遵循，但其要点非常明确：

1． 按照网站提供的公式，根据PBW计算出所需的VT，0.5s吸气末暂停时检测平台压（Pplat）。

2． 如Pplat >30 cmH2O，采用较低的VT [5 ml/kg或4 ml/kg（PBW）]。

3． 如患者有呼吸窘迫或严重呼吸困难，只要Pplat< 30 cmH2O,可将VT升至7 ml/kg或8 ml/kg。

Brower最后建议：

1． 浏览ARDSNet网站列出的具体规则。

2． 准确估量患者的PBW。

3． 如无充分理由不要更改方案规则。一个例外是，对于胸壁顺应性很差的患者，将Pplat限制在30 cmH2O是不必要的，甚至是有害的。因为在这一平台压下，肺不会过度扩张（因为胸膜压较高），因此跨肺压可能正常甚至降低。

4． 要有耐心，进行长期观察。有关ARDS病人的通气支持治疗还有很多悬而未决的问题，如最佳VT/Pplat比值，PEEP和FiO2值，肺复张的效用和非常规通气方法（高频通气、气道压力释放通气、体外氧合、体位等）的作用。

HFOV在ARDS患者中的应用

多伦多大学的Stewart医师就HFOV在ARDS患者的应用问题进行了发言。他认为，所有ARDS病人都应使用HFOV。他总结了通气机造成的肺损伤的发病机制，并指出，防止肺过度充气和肺单位反复复张/萎陷的最好方法是，使用高频通气，因为其压力摆动较小，而且可获得正常血气。他指出，大量动物实验证实，高频通气是有效的。虽然早期人体研究中这一结论未得到证实，但可能与使用通气策略不当有关，如未采用肺复张和足够高的平均气道压。Stewart医师介绍了一项研究的资料，该研究证明，HFOV对重症ARDS患者似乎是一个有效的抢救方法，可改善氧合和通气，因此该研究认为，HFOV对于严重氧合障碍的患者是安全、有效的。其他研究也提示，使用HFOV的关键是早期开始应用HFOV。