江苏省人民医院专家室 陈家伟
中国医学论坛报 2008-07-03

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编者按 约2000年前,希腊人Aretaeus首次命名糖尿病,从此,人类开始了征服糖尿病的探索之旅。在漫长的征途上,留下了一代代学者用心血与智慧奠基的里程碑:1923年,胰岛素上市,开始广泛应用于糖尿病的治疗;1956年,首个口服降糖药甲苯磺丁脲问世;1966年,首例人体胰腺移植术获得成功;1976年,糖化血红蛋白(HbA1C)开始应用于血糖监测;1990年,首例人胰岛细胞移植获得成功;2006年,干细胞首次转化为可产生胰岛素的细胞……伴随着人类医学的进步,糖尿病患者的命运正发生着根本的改变。然而,彻底征服糖尿病的时代还未到来,或许,就在不久的将来。

2007年11月14日,为迎接首个联合国糖尿病日的到来,世界各地150多个地标建筑物点燃蓝色灯光,象征着全球2.46亿糖尿病患者的希望之光在全球点亮(1.加拿大和平塔;2.澳大利亚悉尼歌剧院;3.阿根廷独立尖塔;4.日本东京塔;5.英国伦敦眼)对糖尿病的早期认识胰腺—胰岛—胰岛素 糖尿病的现代认识是从胰腺—胰岛—胰岛素这一体系开始的。1869年德国Langerhans在显微镜下发现胰岛后,人们注意到胰腺中的胰岛与糖尿病有关。19世纪末,Minkowski在von Mehring指导下将狗的胰腺切除,狗因高血糖、酮症酸中毒而死亡。1922年加拿大Banting和Best从胰腺中提取到确能降低血糖的物质,因其来自胰岛,故命名为胰岛素。开始提取到的胰岛素粗制品不仅可挽救糖尿病狗,还可挽回糖尿病酮症酸中毒患儿的生命,因而轰动全球。胰岛素为当时被认为是患了“不治之症”的糖尿病患者带来福音。专门生产胰岛素制剂的药业在美国和丹麦兴起。

对分型的认识原发/继发—胰岛素依赖/非依赖—1型/2型 以往将糖尿病分为原发性和继发性,原发性又分为幼年(青少年)起病型和成年起病型,继发性归为8个特殊原因所致。此后糖尿病又被分为胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性。新的分类将其改名为1型和2型糖尿病。1型糖尿病包括与自身免疫有关的1A型和与免疫无关的1B型。妊娠期发生的糖尿病另列一类。临床上最为多见的是2型糖尿病,占90%以上,1型占5%以下,其他约占5%。随着认识的提高和分类的深入,在临床中有些患者开始时被诊断为2型后归为1型,或开始诊断为1型者证实为2型,还有既非1型又非2型,所谓1.5型者,说明准确分类仍存在一定困难。

对病理的认识胰岛病变—微血管病变—大血管病变 临床上对糖尿病的认识是由浅入深的。糖尿病的特征为高血糖,胰岛素绝对或相对不足引起糖脂及蛋白质代谢异常,进而引起酮症酸中毒昏迷甚至死亡。在病理上除胰岛病变外,微血管病变是糖尿病的特征性变化,尤其是糖尿病视网膜病、毛细血管间肾小球硬化症以及神经缺血退变等。由于胰岛素治疗使血糖得到一定控制,糖尿病患者寿命得以延长,一些原先未暴露的问题出现了,即动脉粥样硬化及其后果提早出现,并快速发展,其累及部位广泛,增加病残和死亡率,给患者带来新的威胁,这就是现今极为重视的大血管病变。

对防治的认识控制血糖—减少并发症—个体化治疗 在正常生理情况下,胰岛β细胞有基础胰岛素分泌和餐后较大幅度的脉冲式分泌,以确保血糖波动在狭窄范围之内。糖尿病时β细胞功能从代偿转向失代偿,分泌能力从频率和幅度上均可降低,胰岛素原所占比例增高,胰岛素数量与质量均转差,才会出现高血糖。因此在糖尿病前期已有β细胞分泌功能减退,并可出现大血管和微血管并发症。

循证医学资料证明,严格控制血糖可以明显减少微血管和大血管病所致的各种并发症,包括眼、肾、神经、心肌梗死、脑卒中和周围动脉疾病,尤其对于早期、轻症、年轻、尚无严重血管并发症的患者,积极控制血糖、使之达标是有益的,但也不能忽视个体化治疗,不宜强求控制血糖而忽视对潜在心脑血管并发症、胰岛素导致的低血糖和心血管风险因素的矫治。一味追求降糖达标,很有可能适得其反。

　　近30年来对糖尿病的病因、发病机制、病理生理、并发症的研究有了长足进步,可以说已深入到细胞分子水平。若没有细胞分子生物学的基础知识,就很难理解疾病、也很难产生新思路、新见解。我们离“糖尿病可防可治”的时代还有不短的距离。联合国提出“联合起来战胜糖尿病”,目前全人类都在为实现这一理想而共同奋斗着。