慢性心力衰竭的规范化治疗
目
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第一章
慢性心力衰竭的诊断
1.1
心力衰竭的定义和诊断
1.2
心力衰竭的临床评估
1.2.1
病史和体检
1.2.2
心脏结构或功能异常的检测
1.2.3
心力衰竭的病因及诱因
1.2.4
心功能评估
1.2.5
心力衰竭患者的预后
第二章
慢性心力衰竭的治疗
2.1
心力衰竭易患期的治疗 2.1.1
心脏病危险因素的控制 2.1.2
早期干预心脏重塑的始动环节
2.2
有器质性心脏病、无症状心力衰竭期的治疗 2.2.1
针对病因治疗 2.2.2
阻断心脏重塑 2.3
有症状心力衰竭期的治疗
2.3.1
左室射血分数降低的患者
2.3.1.1
一般治疗
2.3.1.2
运动 2.3.1.2
常规治疗
2.3.1.3.1
利尿剂 2.3.1.3.2
血管紧张素转换酶抑制剂 2.3.1.3.3
血管紧张素受体拮抗剂 2.3.1.3.4
醛固酮受体拮抗剂
2.3.1.3.5
ß受体阻滞剂 2.3.1.3.6
洋地黄类
2.3.1.3.7
猝死的预防 2.3.1.4
选择性治疗
2.3.1.4.1
硝酸类制剂
2.3.1.4.2
肼苯达嗪和硝酸类制剂 2.3.1.4.3
心脏同步化治疗
2.3.1.4.4
冠脉血运重建 2.3.1.4.5
瓣膜置换或修补 2.3.1.4.6
其他 2.3.1.5
不主张应用的药物与干预治疗 2.3.2
左室射血分数正常的患者 2.4
难治性终末期心力衰竭期的治疗 2.5 其他注意事项 |
第一章 慢性心力衰竭的诊断
1.1
心力衰竭的定义和诊断
心力衰竭的定义和诊断
心脏任何结构和功能的改变引起心室充盈或射血能力受损所伴随的一种复杂的临床综合症称为心力衰竭，它是各种形式心脏病的一种并发症或终末阶段。各种心脏病包括心脏瓣膜病，心肌疾病，心包疾病，冠状动脉病变和心律失常等。心力衰竭最常见的病因是心肌的病变，心肌的衰竭可分为收缩性和舒张性，可表现为有症状的心力衰竭或无症状的心功能不全。通常提到的心力衰竭主要指原发于心肌的病变引起的心力衰竭。本章讨论心衰的处理原则主要针对这类心衰，特殊病因将分别讨论。
目前不主张使用充血性心力衰竭这一术语，因为并非所有的心衰患者存在容量负荷过重，而且很多心力衰竭的病人经过药物治疗不再有充血的症状和体征。
心力衰竭是一个有特殊症状和体征的临床综合症，主要表现为运动耐量受限（呼吸困难和疲乏）和液体潴留。心力衰竭也是一个逐渐发生发展的过程，在心脏病的易患期，虽然从心脏的形态和功能上未能发现异常，但是已经启动了心脏损伤的最初环节，因此，心力衰竭的治疗和诊断应该从心脏病易患期或心力衰竭易患期开始，早期干预心力衰竭的危险因素和心脏重塑的始动过程。
1.2.1 病史和体检
完整的病史采集应包括：发生心脏病的危险因素；心脏病的发生发展史；心功能状态，如:运动耐量及容量负荷等情况；疾病加重的诱因；有无并发症及其他系统的疾病；药物使用史及饮食中钠盐摄取，烟酒毒品摄入，家族史等。
危险因素包括：高血压，糖尿病，血脂紊乱，肥胖，动脉粥样硬化，风湿热，纵膈X线照射，呼吸睡眠暂停综合征，甲状腺疾病，嗜铬细胞瘤，结缔组织疾病，心脏毒性物质摄入（药物和毒品）。
心力衰竭的症状大致分三类：呼吸困难，劳力下降和液体潴留。
呼吸困难依据程度轻重依次表现为，劳力性气促，高枕卧位，阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿。
运动耐量降低表现为劳力时或日常活动时气促、乏力、活动受限，应记录爬楼梯、走平路、日常家务活动或生活自理的能力。
液体潴留可表现为浮肿、腹胀、浆膜腔积液。
家族史包括动脉粥样硬化家族倾向，不明原因的猝死，心肌病，传导系统疾病，骨骼肌肌病等。
体格检查：心衰患者应测定体位性的血压变化，记录身高和体重，计算体重指数。了解容量负荷状况。观察颈静脉压有无升高，肺部罗音，胸腔积液，肝颈回流征，下垂性水肿。心界有无扩大，心脏杂音，心音强弱，附加心音，奔马律，心率，心律。了解相关病因、诱因及并发症的体征，例如甲状腺，血管杂音，皮疹，雷诺氏征，黄疸，关节炎征象，栓塞征象等。
1.2.2 心脏器质性和功能性异常的检测
全面的体检是发现心脏病变最基本和最简易的方法，提供诊断心脏病的最初线索，但要明确诊断仍需进行影像学检查。
所有心衰患者初诊时应完成12导联心电图，胸部正、侧位X光片及超声心动图多普勒检查。心电图将提供心肌缺血或梗死，房、室大小，心律失常，心室收缩失同步，电解质紊乱，起搏器及药物干预，心包疾病等信息，心电图正常不能排除心脏病。
X线胸片显示心脏大小的外部轮廓，是否存在肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉高压、大血管病变、肺部疾病等。
超声心动图是诊断器质性心脏病和评估心功能最有价值的方法，能够全面、动态显示心脏结构包括心脏瓣膜、心肌、心包有无异常；定量测定心房、心室大小，容积，室壁厚度，射血分数，区别收缩性和舒张性心功能异常，提供无创性血液动力学资料；评价治疗效果，提供预后信息。对某些心脏病患者可推荐其它的检查方法。
当超声心动图不能提供足够的心功能信息时或者透声窗小，图像显示不清楚时，选择放射性核素心室显影，可准确测定心室容积，射血分数，并了解有无局部心肌运动异常。
心脏磁共振显像有助于评价左右腔室容积，局部室壁运动，心肌厚度和肌重，尤其适用于检测先天性缺陷（如右心室发育不良，心肌致密化不全）、肿物或肿瘤、心包疾病等，同时评价心功能，区别存活心肌或疤痕组织。
当无法确定运动耐量降低是否与心力衰竭有关时，可行极量运动试验或心肺运动试验。
急诊病人怀疑心力衰竭时，推荐检测B类利钠肽（BNP）。BNP水平低于正常时发生心力衰竭的可能性小，阴性预测值高。BNP水平增高，除了心衰外还见于其它情况，尤其是女性或60岁以上的老年人，即使没有心衰，BNP水平也可增高。
若怀疑某些少见的心脏病，应行相应的病因检测，如结缔组织疾病，甲状腺疾病，淀粉样变，嗜铬细胞瘤，细菌或寄生虫感染，人类免疫缺陷型病毒，血色素沉着症等。
绝大多数心肌病患者病因不明（原发性扩张性心肌病），不主张对心肌病患者常规行心内膜活检。仅在考虑某些特异性诊断影响治疗决策时可行心内膜活检。怀疑结节病和淀粉样变的患者，即使经心内膜活检得到证实，也无助于治疗。病毒性心肌炎的病理改变呈现非特异性，对治疗无指导意义。心内膜活检可用于诊断血色素沉着症，心内膜弹力纤维增生和Loeffler’s综合征；评估癌症患者继续服用抗癌药物的危险性；拟行心脏移植前证实心脏病性质，权衡心脏移植可行性；发现巨细胞性心肌炎，这种迅速致死的疾病，为选择机械循环支持或心脏移植提供依据。
1.2.3 心力衰竭原因和诱因
通过询问病史和体检，以及心脏结构和功能的检测，部分心衰病人能够明确器质性心脏病的病因。对心绞痛或明显心肌缺血的患者应行冠状动脉造影，对不明原因的胸痛、或怀疑心衰的病因是冠脉病变时推荐行冠脉造影。
询问病史和体检可以发现心衰加重的线索。实验室检查可证实导致或加重心力衰竭的诱因，初诊心衰病人应当完成血常规、尿常规、血清电解质（钙、镁）、肾功能（BUN、Cr）、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂、肝功能和甲状腺功能。随诊时应常规监测血清电解质和肾功能。
调查心力衰竭的诱因，常见的心衰诱因如下：
1、感染
以呼吸道感染最常见，其次是泌尿系感染，急性尿潴留等。
2、药物
慢性稳定性心衰患者忽然失代偿，常见于心衰治疗强度减弱，如药物减量、漏服、未服等。或服用引起心脏抑制的药物，包括：β-受体阻滞剂，钙拮抗剂，抗心律失常药，非甾体类抗炎药，抗忧郁药，麻醉药，抗肿瘤药物等，雌激素，皮质激素等可引起钠水潴留，加重心衰。
3、心律失常
心房纤颤是诱发心力衰竭最重要的因素。应设法减慢快速心房纤颤的心室率，或转复首次发作的心房纤颤，对缓慢心房纤颤和明显心动过缓的老年患者应警惕病态窦房结综合症的可能，必要时安装人工心脏起搏器。
4、心肌缺血
心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰，乳头肌缺血伴发二尖瓣关闭不全也可诱发心衰甚至急性肺水肿。
5、肺栓塞
慢性心衰患者、肥胖或长期卧床是发生肺栓塞的高危人群。肺栓塞将使右室后负荷增加，同时呼吸急促、低氧和心动过速等进一步加重心衰。
6、应激状态和不良情绪
剧烈运动、极度疲乏、情感危机和气候忽变均可诱发心衰发作。紧张、焦虑、恐惧、悲观等不良情绪可诱发和加重心衰，安慰、鼓励以及适当的药物治疗有助于疾病的恢复。
7、其它系统疾患
稳定性心衰患者出现其它系统疾病时可出现急性失代偿期心衰，如急性肾功能不全加重心衰患者的钠水潴留，因其它疾病或手术需输血或大量补液等均可诱发心衰加重。治疗和控制其它疾病进展有助于心力衰竭患者病情的恢复。
8、酗酒、吸毒
长期酗酒可引起酒精性心肌病。滥用可卡因可引起急性心力衰竭。静脉注射毒品可导致感染性心内膜炎。
9、高动力学状态
贫血，甲亢等高动力学状态可诱发心衰。
10、两种病因心脏病
原有一种器质性心脏病，新近伴有另一种病因的心脏病时，可出现心力衰竭。如高血压病人出现心肌梗塞，先天性心脏病室间隔缺损伴有感染性心内膜炎等。
全面、系统了解心衰的诱因，将有利于心衰的治疗。很多心衰的诱因为一过性或可逆性，纠正这些可逆性因素，心衰将得以控制。
1.2.4 心功能的评估
初诊和随诊期间，应按NYHA分级评估患者心功能状态，详细记录在某种运动状态下出现心衰的症状。6分钟步行试验对预后有一定意义，在能够走动的病人可以考虑进行。极量运动试验或心肺运动试验，仅用于鉴别劳力受限的原因以及确定高危心衰患者作为心脏移植或其它外科治疗的候选者。
所有的病人推荐按照AHA/ACC慢性心力衰竭分期法进行分期。
将慢性心衰分为四期。第一期，心力衰竭易患期（A期）：存在发生心脏病和心力衰竭的高危因素，没有明显的心脏结构和功能的异常，没有心力衰竭的症状和体征。危险因素包括：高血压；动脉粥样硬化；糖尿病；肥胖；代谢综合征；酗酒及服用对心脏有毒害作用的物质；风湿热史；心肌病家族史等。第二期，无症状心力衰竭期(B期)：有器质性心脏病，无心力衰竭的症状和体征。如左心室肥厚和纤维化；左室扩大和收缩力降低；无症状的瓣膜性心脏病；陈旧性心肌梗死等。第三期，有症状心力衰竭期(C期)：有器质性心脏病，近期或既往出现过心力衰竭的症状和体征。第四期
顽固性或终末期心力衰竭(D期)：器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭的症状，需特殊干预。如长期或反复因心力衰竭住院治疗；拟行心脏移植；需持续静脉用药缓解症状；需辅助循环支持等。这种分期法涵盖了整个心力衰竭发生发展全过程，将更多的注意力转移到早期干预初始的心肌损害，明确心衰的治疗从心力衰竭易患期开始。
诊断的书写建议：器质性心脏病病名（或发生心衰易患因素），心力衰竭的分期，
NYHA分级。例如：扩张性心肌病，有症状心力衰竭期，
NYHA分级Ⅲ级；原发性高血压，缓进型II期，心力衰竭易患期。
1.2.5 心衰患者预后的评估
心力衰竭是一个发生发展的过程，通常经过心脏病致病因素、心脏重构和心功能异常这几个阶段，猝死可以发生在心衰的任何一个阶段，可以发生在A期或B期。因此，一旦确诊应告知患者及家属心脏病的危险性，坚持治疗的必要性。除了猝死无法预测外，心衰患者的预后也受多重因素的影响，包括心脏病病因，心衰并发症，合并疾病等等。对心衰整体人群而言，左室射血分数降低，NYHA
分级进一步恶化，严重低钠血症，运动峰耗氧量<10～14
ml/Kg/s，红细胞压积降低，QRS波群增宽，长期低血压，静息时心动过速，肾功能不全，难治性水肿，无法耐受心衰的常规治疗等是心衰患者预后差的危险因素。
不主张常规测定神经激素水平（去甲肾上腺素，内皮素等）评估患者的预后，连续测定B类利钠肽指导治疗的价值尚未确定。动态心电图可应用于怀疑心衰诱因与心律失常有关时；陈旧性心梗患者怀疑心动过速时拟行电生理检查前；拟行ICD治疗前。不宜常规运用动态心电图，评估T波电交替，心率变异性。不主张常规行信号平均心电图检查。
第二章 慢性心力衰竭的治疗
2.
1 心力衰竭易患期的治疗
1 心力衰竭易患期的治疗
2. 1. 1 心脏病危险因素的控制
2. 1. 1. 1 降压达标
我国有1.6亿高血压患者，根据部分医院问卷调查，高血压是我国心衰的第二大病因。Framinghan心脏研究结果显示：在校正其它危险性以后，收缩期血压每增加20mmHg，慢性心力衰竭的危险性增加56%，脉压每增加16mmHg，慢性心力衰竭的危险性增加55%。积极降压治疗将降低心力衰竭的发病率，降压达标可使新发心力衰竭的危险性降低50%，同时降低高血压心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑卒中等发病率。阻断高血压引起心肌肥厚，心腔扩大，动脉硬化等始动环节。降压目标：一级目标血压<140/90mmHg；高危人群（合并糖尿病，或肾功能不全，或脑卒中/TIA史）血压<130/80mmHg。
降压达标最重要，以利尿剂为基础的降压治疗，能够预防大多数高血压人群发生心力衰竭，尤其适用于我国贫困高血压患者，禁止使用短效的钙拮抗剂降压，不仅不能达到24小时平稳降压，而且有神经内分泌激活的作用，加速心脏重塑的进程，无法预防心衰的发生。
降压药物的选择宜依据伴随的临床情况决定某种药物的最佳人群，建议参照高血压治疗指南中的强适应症选择药物。在没有强适应症情况下，小剂量利尿剂应该是一线的降压药物，绝大多数病人需要联合用药才能降压达标，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和ß阻滞剂能够有效的预防心力衰竭的发生，而钙拮抗剂和α阻滞剂预防心力衰竭的作用较弱，但是单独ACEI或ß阻滞剂在降低心血管事件方面并不优于其它的降压药。ACEI在减少新发心力衰竭方面作用突出。
2.1.1.2 调脂治疗
近20年中国人群中冠心病死亡率的增加主要归因于胆固醇水平的增加，我国1.6亿人口存在血脂异常,
知晓率：18.1%-21.3%，治疗率：11.6%-14.0%，控制率：9.5%-11.3%，这种局面亟待改善。
1997年我国降脂治疗指南提出目标水平：无动脉粥样硬化、无冠心病危险因素的人群：TC<220mg/dl，LDL-C<140mg/dl；无动脉粥样硬化，有冠心病危险因素人群：TC<200mg/dl，LDL-C<120mg/dl;
动脉粥样硬化人群：TC<180mg/dl，LDL-C<100mg/dl，这些目标值,
至今达标率仍很低。目前首要的任务是在更广泛的人群中降脂达标，防止发生动脉粥样硬化。
近年来，调脂治疗不再局限于血脂异常的人群，而是扩展到动脉粥样硬化或存在致动脉粥样硬化危险因素的相关人群，即使他们的血脂在“正常”水平，也应积极干预。
根据美国ATP Ⅲ
的补充说明：极高危人群，即明确存在心血管疾病合并下列中一条：存在多重危险因素（尤其是糖尿病）；危险因素无法控制或者控制不良（持续吸烟）；代谢综合征的多重危险因素（特别是甘油三脂≥200mg/dl，同时非LDL-C≥130mg/dl，伴有低HDL-C<40mg/dl）；急性冠脉综合征。极高危人群需要强化降脂治疗，理想的LDL-C<70mg/dl。高危人群包括：冠心病、冠心病等危征和存在两个危险因素，估计十年内发生冠心病事件的危险>20%。其目标值为LDL-C<100mg/dl。中危人群是指存在两个危险因素，十年内发生冠心病事件的危险<20%，LDL-C目标值为<130mg/dl。低危人群：无或有一个危险因素，十年内发生冠心病事件的危险<10%，LDL-C目标值为<160mg/dl。所有的病人均强调治疗性生活方式的改变。
2.1.1.3 糖尿病的防治
糖尿病目前在全球呈上升趋势，我国糖尿病患病率近10年增加了3～4倍，总患病人数超过三千万。糖尿病患者是发生心力衰竭的高危人群,根据DIABHYCAR研究，2型糖尿病的患者在3-6年期间约4%发生心力衰竭，其中36%在诊断心力衰竭后一年左右死亡，而没有发生心衰的病人年死亡率仅3.2%。
糖尿病患者应遵循指南将血糖控制到正常或接近正常的水平，餐前血糖5.0-7.2mmol/L,
餐后血糖<10mmol/L，糖化血红蛋白（HbAIc）<7%，LDL<100mg/dl,
TG<150mg/dl, HDL>40mg/dl。
降糖治疗应该个体化，如果HbAIc无法达标，应努力使餐后血糖达标，降糖的同时调脂治疗。ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能够防止糖尿病患者发生靶器官损害（如糖尿病肾病）和负性心血管事件。在高血压或心血管高危人群中，ACEI能够减少新发糖尿病。2型糖尿病合并高血压时，ACEI和ARB均为强适应症。
2.1.1.4 防止动脉粥样硬化
动脉粥样硬化性疾病包括冠心病，脑血管疾病和外周血管疾病，均可引发心力衰竭。对可能发生动脉粥样硬化的高危人群，建议采用血管多普勒检测颈动脉壁中层厚度进行筛选。
根据部分医院问卷调查，冠心病是我国心衰的第一大病因。动脉粥样硬化的二级预防可参照美国2001年指南。主要内容包括：完全戒烟；控制血压；调脂治疗，一级目标LDL<100mg/dl；二级目标：若甘油三脂>200mg/dl,
则非高密度脂蛋白<130mg/dl;
体育锻炼，最低要求每周3～4次，每次30分钟；控制体重，体重指数（BMI）18.5～24.9Kg/m2，腰围中国人，男性<85cm,
女性<80cm；控制血糖，糖化血红蛋白<7%；抗血小板聚集或抗凝，无禁忌症者阿司匹林75～325mg/天，若阿司匹林禁忌，考虑氯吡格雷75mg/天或华法令，心肌梗死后病人（B期）无法服用阿司匹林或氯吡格雷者服用华法令，INR维持2.0～3.0；ACEI：无禁忌症的动脉粥样硬化者；ß受体阻滞剂，用于心肌梗死后，急性冠脉综合征，心绞痛，心律失常，高血压患者。
ACEI抗动脉粥样硬化的作用明显。在HOPE、EUROPA研究中分别证实雷米普利和培多普利明显降低心血管死亡、心梗、卒中的复合终点。虽然新发生心衰明显下降，但并非这两个研究原始一级或二级终点。另外，PEACE研究未能证实群多普利降低一级终点的作用，事后分析显示心力衰竭住院率下降，新发糖尿病减少。因此ACC/AHA
2005年心衰治疗指南将ACEI预防心衰的作用限定在有动脉粥样硬化史、糖尿病或高血压伴有其他心血管危险因素的高危人群，作为Ⅱa级推荐。
2.1.1.5 防治代谢综合征
肥胖和胰岛素抵抗是发生心力衰竭的危险因素，代谢综合征在我国的发病率约为9.8～17.8%。我国代谢综合征的特点为甘油三脂升高最多见，其次是高血压，低HDL-C血症，糖耐量异常和腹型肥胖。腹型肥胖我国的标准是：腹围男性≥90cm，女性≥80cm，其余指标TG≥150mg/dl;
HDL-C男性<40mg/dl,女性<50mg/dl；血压≥130/85mmHg；空腹血糖≥100mg/dl或明确诊断糖尿病。腹型肥胖加上其它二条即可诊断。代谢综合征的防治重点在于治疗性生活方式的转变，强调健康的饮食，每天运动30分钟，降低体重5～10%，控制血压和血脂异常，治疗糖尿病，干预糖耐量异常等。
2.1.1.6 控制其他危险因素
风湿性心脏病是我国心力衰竭的第三大病因，应积极治疗风湿热，预防链球菌感染，防止风湿热的复发。
酒精性心肌病有增多的趋势，劝告酗酒者及长期饮酒者应限制饮酒量，一旦诊断为酒精性心肌病，则应完全戒酒。
睡眠呼吸暂停综合征是独立于其他危险因素的致心力衰竭因素，相对危险为2.38，超过高血压、冠心病和卒中。应积极干预，使用持续正压呼吸机可以改善症状。
长期反复发生快速室上性心动过速可以诱发心动过速性心肌病，应积极恢复窦性心率，或控制心室率。
甲状腺疾病，包括甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退均可造成心脏损害，应积极给予治疗。
有些药物对心脏有毒性作用，如化疗药物（蒽环类，抗生素），免疫抑制剂（曲妥单抗），大剂量环磷酰胺，可造成心脏损害。
有些药物应避免或慎用，如：Ⅰ类抗心律失常药，非甾体类抗炎药和昔布类，钙离子拮抗剂（异搏定，硫氮唑酮，短效二氢吡啶类钙拮抗剂），三环类抗抑郁药，皮质类固醇和锂。
纵膈放疗可引起心力衰竭，使用含麻黄的旧式减肥药也有引起心衰的报道。
所有的心脏病高危患者应禁烟，避免使用毒品，减少HIV，肝炎病毒感染的机会。
2. 1. 2 早期发现和干预心脏重塑初始环节
定期随访和评估高危人群，包括明确心肌病家族史或接受心脏毒性物质的人群，必要时行超声心动图检查和检测B类利钠肽水平。
推荐血管紧张素转换酶抑制剂应用于动脉粥样硬化性疾病，糖尿病，高血压合并心血管危险因素的病人，在这些高危人群中，ACEI能够减少新发的心力衰竭，有效干预心脏重塑的始动过程，血管紧张素受体拮抗剂也有类似的作用（IIa级推荐）。
对高血压的病人选择ß受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂降压也是合理有效的，作为神经内分泌拮抗剂有可能干预最初的心脏的损伤。
2. 2 有器质性心脏病，无症状心力衰竭期的治疗
本期治疗的主要目的是逆转或减缓心脏重塑，防止心脏病的进展和负性心血管事件发生。
2.2.1 针对病因治疗
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