髌骨关节疼痛的治疗

昆明体育训练基地运动医学诊所   李红彪

管理好髌股疼痛综合症是一件富有挑战性的事情。部分原因是因为对髌股关节疼痛综合症的病因与治疗缺乏共识。分析其原因包括了过度使用、局部髌股关节负荷过大、生物力学问题、肌肉功能失调等原因。髌股关节疼痛综合症的最初治疗计划应该包括：股四头肌的强壮训练和临时的运动负荷的调节。以及经过检查后获得的协调性的训练。运动鞋的检查也是重要的一个方面。是否借助足弓支撑器来改变足部的生物力学状态也是值得考虑的方面。髌股关节疼痛综合症的定义是由于身体和局部生物力学的改变所导致的髌股关节深层的疼痛。这应该同急性髌骨软骨的损伤与髌骨下的碎片有严格的鉴别。髌股关节疼痛综合症的患者是膝前疼痛，典型的表现是运动时疼痛，当下楼梯和下坡的时候加重疼痛。当坐姿较长的时间时会激发疼痛出现。单侧与双侧膝关节均可受累。目前该病的原因与治疗缺乏共识。

病理生理学与流行病学：

位于股骨下端凹面髌股关节的关节面存在很多的外力，可以使得髌骨稳定和保证髌骨的滑动正常。常见的错误概念是髌骨仅仅是上下运动的单向关节，实际上，髌骨可以)倾斜和旋转。因此，髌骨与股骨有不同屈曲角度下的接触点，重复的接触这些区域，有时候髌骨的不和谐的滑到往往不被肉眼所观察到。究竟是什么原因导致髌股疼痛综合症的生物力学的机制激发研究者的研究动机与兴趣。已经有很多的理论假设来解释髌股疼痛综合症的病理生理学与流行病学，包括生物力学、肌肉和过度使用的因素。一般讲，文献与临床经验都支持髌股疼痛综合症的流行病学是多因素导致的理论。

过度训练与过多接受训练负荷：因为屈曲角度的膝关节角度会增加髌骨与股骨之间不同的压力。髌股关节疼痛综合症常常被认为是过度使用所导致的损伤疾病。然而，我们更愿意把它定义为“过度负载”。因为，症状往往出现在那些不愿意运动的人群或者对膝关节过度使用的运动员。重复性的负体重的冲击力是主要的影响因素，特别是跑步运动员更容易遭遇这类损伤。上楼、下山、走不平的路面都容易导致患者出现髌股关节疼痛综合症或者加重症状，症状一旦发展，当患者坐的姿势时间较长的时候，髌股关节疼痛就会出现，（称为"movie-goer's sign）。因为在髌股关节面存在过多的压力！

生物力学的紊乱和肌肉的功能失调。

没有单一的生物力学因素被确认为导致髌股疼痛综合症的主要原因，尽管存在很多的假设，我们讨论如下：

（一）平足的影响因素：平足与足弓下陷是可以交替使用的术语，从技术而言，足弓下陷结合了外翻、高足背、足外展这些问题。这种问题常常出现在缺乏中部足弓支持的患者。导致胫骨与股骨（股骨前斜）的内旋补充。扰乱了髌股关节的力学，这个学说被那些接受过足弓支持骨科矫形的患者所证实。

（二）高足弓的影响：与正常的足弓相比，高足弓不能够在人体触地时提供给足部足够的缓冲力。髌股关节就接受过多的压力刺激，特别是在跑步的时候，穿着正确的运动鞋，如专业使用的跑鞋可以提供缓冲垫，对足够有好的支撑，这是对足的保护有益的方法。这些有关的知识可以向运动医学医生，物理治疗师，著名品牌运动装备店的专业销售人员咨询。

 (三)Q角（Q Angle）的影响因素：有些调查报告相信过大的Q角是诱发髌股关节疼痛综合症的原因。有人质疑这样的观点。有的人研究表明在有症状和无症状的膝关节的Q角度数却是类似的。有报告对40位单侧髌股关节疼痛的患者观察后得出结论：他们有症状的膝关节与没有症状的膝关节的Q角进行比较，Q角的度数没有太多的差异！正常Q角的变化范围是10到22度，有研究报告不同的医生所测试的Q角的数值会存在误差。因此，医生应该警惕过分的强调这样的力学变化或导致患者相信做任何治疗对他们的疼痛的缓解无济于事的结果。

（四）肌肉的影响因素：肌肉的虚弱和缺乏柔韧性是导致髌股关节疼痛综合症的原因。虚弱的股四头肌是大家最关注的区域，然而，每一个潜在的影响原因都应该被认真的评估和正确的措施对保守治疗有较好的指导最有意义。

治疗：通过长期临床观察大量病例得出髌股关节疼痛综合症的治疗标准措施如下：

运动与物理治疗：由于肌肉的虚弱（在表（一）里所列出的肌肉虚弱问题）来进行肌肉的运动疗法。股四头肌的力量训练是被很多治疗师所推荐的主要方法。股四头肌在髌骨的运动中扮演极为重要的角色。髋关节，股后群肌肉，小腿三头肌和髂胫束的重要性也要被赋予足够的重视。这些决定是依赖于正确的检查后得出的。我们推荐患者接受每天20分钟的运动治疗。最好是在物理治疗师的监测帮助下进行最好。患者也可以在物理治疗师的处方指导下在自己的家里进行康复运动治疗。康复是需要一定的时间来保证身体的恢复的，患者不要急于求成！如果，患者进行六周的康复运动治疗，没有功能的改善或者症状再次出现需要回到医生那里重新进行评估。医生与治疗师之间的交流是很重要的，但是，我们看到的是在很多的医疗环境里都缺乏这样的有效交流。医生们可以通过定期的对话而交流，书面的病历报告是我们所推荐的方式。

相对休息：最初患者要减少膝关节的活动，至少是相对减少的运动负荷。从理论上说髌股疼痛综合症是过度的使用或过度的负载所导致。患有动作滞痛（movie-goer's sign）的患者从定期的腿部拉伸活动和行走活动中获益。，如果，患者是位跑步运动员或者是参与冲击活动者，我们推荐他们进行活力有氧操，游泳和其他的非撞击性的运动项目。或者去俱乐部参与循环的有氧的非冲击运动，这种活动在俱乐部里很受大众喜爱。

冰敷与抗炎药物的使用：

冰敷是最安全的抗炎药物，但是，必须遵循原则！在运动结束后进行10到20分钟的冰敷是合理的。通常的抱怨是对膝关节的冰敷固定不方便，借助简单弹性绷带来缠绕冰袋就可以解决这个问题。选择专业使用的冰袋对职业运动员而言是不错的选择。冰镇的冻胶、在塑料袋里放碎冰或者冰冻的豆子、玉米来外敷疼痛的关节都可以获得很好疗效的方法。髌股疼痛综合症的患者往往不能够通过服用消炎镇痛药获得最后的益处。服用消炎药往往是治疗该病的措施之一，消炎镇痛药的缺点是它们潜在的副作用，这比冰敷和运动治疗康复更加被人所关注。服用消炎药的方便是值得患者做出明智的选择。

膝关节的支架外固定与护膝：

患者使用膝关节的支架与护膝是有争议的问题。通常，膝关节的支架是“C”字形状，侧向有支持物。阻碍髌骨不要偏离过远。，然而，髌骨的运动机制不是这样简单。髌骨的运动有几个面上的运动。膝关节的支架对于侧向半脱位的患者而言是不错的护具。这一点可以借助观察与触摸而获得证实。简单的弹性护膝也可以对髌骨提供保护作用。这也需要被进一步的证实。记住，患者的膝关节支架与护膝不能够替代物理运动治疗。

固定膝关节：对髌韧带在某个角度进行固定术是减少疼痛有益。结果我们看到的研究结果迥异。很多物理治疗师认可的方法是McConnell taping."。尽管这种方法对患者是有选择性的。它主要是对那些活动严重有限的患者有效。临床观察到对膝关节采取McConnell taping加上手法治疗的患者，获得的疗效要比就叫做McConnell taping的患者效果好。因此，对患者的选择很重要，对患者实施正确的手法治疗，膝关节支持带的方法是在短期内获得好的缓解疼痛的疗效，膝关节支持带的固定方法往往是有培训过的物理治疗师教授患者，让患者自己最终能够掌握这种方法来缓解疼痛。

髌股疼痛综合症的病源学与病理生理学：

运动鞋的影响：专业运动鞋与跑步鞋在过去的十多年获得很快的发展。由于对鞋的知识不足够而导致我们对专业运动鞋的选择出现错误，专业鞋的质量与寿命远比鞋的牌子更加重要。很不听说患者陈述新鞋可以减少他们膝关节的疼痛。大部分跑步运动员在使用他们的运动鞋300到500英里之后就换鞋。运动医学医生可以借助那些破损的口子来判断如何为患者选择骨科支架器十分的有益。

足弓支撑架与骨科矫形器的使用：足弓支撑架与骨科矫形器对很多下肢有症状的患者有益，也包括了髌股关节疼痛综合症的患者。尽管理由不是很充足。足弓支撑器可以改善下肢的生物力学，预防平板足的足弓过度下榻和对那些正常的足弓已经平板足而言可以提供一个较宽的支撑面。

足弓的支撑器是合理选择与在初期使用的做好支持。价格相对便宜，骨科的矫形器在足弓支撑器的效果不佳的状态下的一种替代的选择，缺点是它的价格较贵。

外科手术治疗：手术是髌股关节疼痛综合症的患者最后的选择治疗。真正的髌骨软化可能会因为软骨的脆片导致，需要手术的干预。在切除脆片后，症状获得缓解，但是，不幸的是，髌骨软化的问题会再次出现。

如果膝疼痛是因为过度的侧向滑动导致，那就需要对侧向的组织进行“松解术”。手术包括了切除侧方的支持带来消除侧向的过多的拉力。在进行考虑决定进行侧向的支持带松解术之前，应该考虑一下其他的问题。例如：医生看过考虑这种侧向的拉力过紧是否因为阔腱膜张肌、髂胫束的紧张或者是股四头肌肉的虚弱所致，在膝关节的髌骨上贴上支持粘膏，使髌骨的滑动居中是可靠的措施，缺点是固定的重复动作与材料的陈本过高。在进行手术之前，有的患者穿戴足弓矫形器或者支持物是另外的措施。进行侧向支持带的松解术对一部分患者有效。提醒医生的问题是不要进行某些患者的过度治疗。

在临床中笔者观察到一部分髌股关节疼痛综合症的患者在寻觅药物治疗之前往往存在一个“等等看”的观望时期，对一些髌股关节疼痛综合症的青少年儿童骨骼肌肉的发育是正常，居于这些理由，传统的治疗方法首先被推荐给那些年幼的患者。

放射学影像检查：诸如对骨软骨炎、感染、骨赘的检查的影像检查是可以考虑的。一般讲，一个接受严格治疗6周的患者症状没有改善，在接受平片检查之前应该有一个合理的治疗时期。

推荐的治疗措施：最初的治疗髌股关节疼痛综合症的传统的方法是：1、患者暂时改换运动方式，进行相对休息。2、股四头肌的力量强化训练。3、评估患者自己的运动鞋。4、冰敷治疗，特别是在运动结束后。
我们推荐治疗的方案的选择应该是个性化的原则。在进行局部肌肉的检查后，对髋部肌肉群、髂胫束、小腿三头肌、股后群肌肉力量训练与拉伸训练是必须的！必要时可以考虑对患者实施骨科矫形器。患者的教育必须进行的，应该给予患者一个现实的治疗期望。有关髌股关节疼痛综合症的流行病学和治疗至今人就不确切。好在患者特别是那些遵守和保持严格治疗原则的患者们已经在一些传统方法的治疗下膝疼痛的症状获得好转。我们正在期待这些研究的进一步发展。