ACC2008热点报道
关键词：2008东北会
美国心脏病学学会(American College of
Cardiolosy，ACC)第57届年度学术大会2008年3月29日- 4月1日在风域(windy
city)芝加哥召开，到会人数超过3万。本次大会组织结构上的重大变化是ACC和心血管造影和介入学会（Society
of Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI）&
i2（intervention and
innovation）峰会联手，有合有分，合作双赢，扩大了会议规模，丰富了会议内容，提高了会议质量。
会议除了常规展示最新科技进展，还突出了医疗保健改革促进质量控制的主线与主题。
一、推动医疗改革，加强质量控制
ACC主席James T.Dove
在大会开幕式演讲中强调，美国的医疗保健系统迫切需要改革，ACC的会员应对变革持积极态度。
重新构建卫生医疗保健提供系统是向提供患者需求的质量医疗保健类型服务改革的关键一步。
政界人士强调需覆盖无医疗保险的人群，但他们的主张集中在成本和量的控制。这种做法过去不成功，将来也不会成功。
我们应改善医疗保健的协调，更密切合作，减少重复。
我们能够提高贯彻指南的力度，控制技术操作的质量，更加规范适当的使用诊断性检查和治疗手段。
ACC已制定了规范适当使用技术的标准，指导技术的临床应用，并将继续积累这方面的证据，制定全面的技术标准。
Dove指出，医生还必需理智的使用卫生医疗保健资源，积极面对新技术和新器具。更为重要的是，医生必需在医疗卫生改革中发挥主导作用。
需要设计最佳服务模式，提供更好的医疗服务。需探索适合地方和地区需求的医疗保健体系。医疗保健队伍将改进预防，早期诊断，急性救治和慢病管理的水平。
新当选的下一年度ACC主席Douglas
W.Weaver指出质量控制体系的关健因素是安全和有效，这是保证质量和实现医疗技术价值的核心。促使心血管医学更安全、更高效的措施是贯注落时已制定的指南，执行适宜的技术标准，并在医疗实践中监测和反馈评估。而目前在标准执行中存在差异。如果仅把指南发表在杂志上，放置在心脏专科医师的书架上，束之高阁，质量控制只能是一句空话。要真正提高质量，必须改革医疗付费体制，医疗保健不能按做了多少数量付费，而要评估是否符合适应症（reimburses
for doing the right things and hot simpl for doing a humber of
things ）
二、高血压治疗的新证据，新思路和新策略
本次ACC大会公布了三项有关高血压药物治疗的重要临床试验。
1、 已往的小规模临床研究
荟萃分析表明在高龄（＞80岁）高血压患者用降血压药物控制血压与安慰剂或不治疗相比减少脑卒中，但未降低总死亡率。
HYVET试验在年龄大于80岁的高龄高血压患者3845例，评价降压药物对预后的影响。患者被随机分别接受缓释吲哒帕胺（钠催离）1.5mg/d，必需时加用培哚普利4-8mg/d。试验的血压控制目标为＜150/80mmHg。由于主要终点和总死亡率显著的差别，试验提前结束。与安慰剂相比，降压治疗使心力衰竭减少64%，总的脑卒中减少30%致命性脑卒中减少39%，总死亡率减少21%。
本次大会的学术委员会主席Shelton教授评论指出：这一研究结果可使以往未认真治疗高血压的高龄老年患者从控制血压获益；将这一患者群的血压控制在＜150/80mmHg
比较符合临床实际，进一步降低血压的利弊需要进一步研究；在这一特殊患者群，HYVET为第一个大规模前瞻性随机双盲安慰剂对照试验。
2、ONTARGET：HOPE研究已证明，在无心力衰竭的心血管病高危人群，ACE抑制剂可显著减少心血管死亡、心肌梗死（MI）、脑卒中和心力衰竭，而没有或很少有咳嗽副作用的血管紧张素受体阻滞剂（ARB）在这一人群是否有同样的效果？国际多中心前瞻随机双盲安慰剂对照试验ONTARGET回答了这一问题。
试验入组类似HOPE研究对象的25620例患者，被随机分入3组，分别接受雷米普利、替米沙坦或二者联合。试验的单药间的比较部分为非劣势设计，即ARB替米沙坦不差于雷米普利；联合用药与单药比较部分为优势设计，即联合用药显著优于单一用药。
雷米普利使收缩压和舒张压分别下降6.0mmHg和4.6mmHg，替米沙坦的降压幅度为6.9mmHg和5.2mmHg，联合用药效果为8.4mmHg和6.0mmHg。
替米沙坦的耐受性略优于雷米普利，咳嗽和血管神经性水肿少于后者。替米沙坦组的低血压多于雷米普利，但导致晕厥症状的严重低血压两组间无显著差别。
主要终点的评价显示，替米沙坦明确不劣于雷米普利，替米沙坦保持了95%-100%的雷米普利疗效。但联合用药不但不优于单一用药的效果，而且肾损损害等不良事件明显增多。
ONTARGET肯定了ARB替米沙坦在无心力衰竭的心血管高危患者的预防中具有与ACE抑制剂雷米普利同样重要等效的地位。为临床医生提供了更为方便灵活的药物选择，也为更多的这类患者，尤其不能耐受ACE抑制剂副作用（如咳嗽）的患者提供了防治机会。
联合用药在这一患者群显然无益而可能有害，但不排除其他人群如糖尿病微量白蛋白尿患者的肾保护和慢性心力衰竭的患者可能从联合用药中获益。
3、ACCOMPLISH研究：这是首次使用固定剂量的复方降压制剂用于治疗高危高血压患者的临床试验。研究者的假说是氨氯地平/贝那普利优于贝那普利/氢氯噻嗪，能更显著减少心血管事件和死亡率。研究提前结束，证实了以上假说，氨氯地平/贝那普利与贝那普利/氢氯噻嗪比较，显著降低了复合终点（心血管事件和死亡率），相对危险减少20%。
ACCOMPLISH和ASCOT一致表明，长效CCB氨氯地平与ACE抑制剂贝那普利、培哚普利等是控制高血压联合用药的优化组合，优于以往临床常用的ACE抑制剂与利尿剂的组合式传统降压药物β阻断剂阿替洛尔与氢氯噻嗪的组合。
应提倡使用优化组合的固定剂量复方降压制剂，有利于提高依从性，更早展现降压效果，提高控制率，有利于靶器官保护和减少心血管事件。
在以往的一些临床试验中被设计为“竞争对手”的长效CCB和阻断RAAS的药物在临床控制高血压实践中是最佳合作伙伴。
三、如何评价ENHANCE
ENHANCE的研究对象为家族性高胆固醇血症患者，评价的主要终点为颈动脉内膜中层厚度（IMT），对比辛伐他汀80mg/d联合使用依折麦布10mg/d和单用辛伐他汀80mg/d。尽管联合用药比单用辛伐他汀显著降低了LDL-C和C反应蛋白的水平，但未见IMT的显著差别。
如何解释这一阴性结果？主要研究者Joh Kastelein
教授认为至少有三种可能性！①尽管依折麦布可显著降低LDL-C，但不能转化为血管保护的获益；②检测技术（IMT测定）不能精确反应动脉粥样硬化负荷的变化；③研究人群的危险过低，限制了显示两种干预方式疗效差别的能力。
研究过程中，联合用药是安全的。
Krumholz
教授评论说，由于缺少关于依折麦布的预后终点评估试验结果，评论组成员对此药的评价持谨慎态度。雌激素替代治疗降LDL-C，化验单结果看起来有改善，但众所周知，不伴有预后改善。了解如何影响血脂并不意味知道如何影响患者的预后。更值得关注的是，在2006年，15%的美国医生处方依折麦布。遗憾的是这些费用未用于处方有明确证据的药物。2006年我们为此药的付费，比加拿大多付出20亿美元。
Shelton
点评指出，ENHANCE再次强调阴性结果研究的重要意义。
点评指出，ENHANCE再次强调阴性结果研究的重要意义。
四．COURAGE—发布一年后仍存在争论
本次ACC大会距COURAGE试验结果的首次公布几乎整整一年，它的结论仍在经受分析和争论。
在SCAI-ACC i2的
继续教育专题会场进一步对COURAGE的结论展开了讨论。
主要研究者William
E.Boden简单概括了试验结果，在稳定的心绞痛患者充分接受指南推荐药物治疗和改变生活方式的基础上，联合使用PCI未见减少总死亡率、因急性冠状动脉综合征（ACS）住院或MI。
我已听到心内科医师反复讲“COURAGE实际上没有改变我的医疗实践！”但2005-2007年在美国接受PCI治疗的稳定冠心病患者减少了18%，因此COURAGE必然影响和改变了某些医生的医疗实践模式。Boden教授也明确不同意夸大PCI的危险，如媒体（USA
Today）渲染说“血管成形术的黄金时代可能昙花一现”。
虽然研究的初步结果显示在开始治疗的1-3年，PCI能更好缓解症状，1-2年内更有效提高生活质量，但未回答之后提出的一系列问题，例如：①PCI在男女不同性别的效果？②一般患者群是否不同于美国退伍军人的患者（COURAGE
研究对象）？③是否应考虑其他的心血管终点？④高危心绞痛患者的获益如何？⑤65岁的老年患者获益如何？已进行的COURAGE试验的亚组分析，因来组的患者数太少，不能明确回答上述问题。
临床医生应结合每个患者的具体情况，包括他们对生活方式的期望，患者使用和耐受药物的能力，在每个患者能否达到COURAGE中理想用药的状况，进一步评价心肌缺血程度与心绞痛的情况，决定是否进行PCI。
五、D2R时间项目的国际联盟
为了改善急性心肌梗死的预后，缩短入门至首次球囊扩张(door to
balloon,D2B)时间或入门至再溶注（溶栓）时间（Door to Reperfusiou,D2R
Time）.是全世界心内科医师和医疗保健系统面临的挑战。
在ACC年会上举办了世界各国D2R的经验交流会。我代表中国参加了交流。Duke大学医学中心的Christopher
B.Granger
教授发言指出，D2B项目的目标是使美国75%的D2B时间降至≤90分钟。目前美国有1000多家医院参与了这一项目。
循证的干预措施包括由急诊科医生一次电话启动心导管室，心导管室团队在20-30分钟内开始救治患者。
该项目已显示在一些美国的医院缩短了D2B时间。但面临的一个主要问题是如何改善将患者从无PCI能力的医院转入有能力做PCI医院的系统。ACC在North
Carolina 做的预示范研究RACE(Reperfusion of AMI in Carolina
Emergency
Department)，使救治更加快捷，措施为培训急诊医生诊断需要PCI治疗的患者并启动治疗。
丹麦Aarhus的Skejby大学医院Torsten T.Nielsen
教授介绍了丹麦2003年发表的DANAMI-2研究，在急性心肌梗死患者对比直接PCI和溶栓治疗的效果，结果表明，如果转送患者的时间≤2小时，将患者及时转诊至有PCI条件的医院行直接PCI优于在无PCI条件的医院就地溶栓。研究结果公布后，丹麦全国卫生保健委员会组建了全国布局合理高效的急性心肌梗死救治网络，在5家有外科支撑的PCI手术量大且经验丰富的医院为广大丹麦公民提供直接PCI治疗。
这一体系包括院外远距医学(telemedicine)和远距心脏病学（telecardiology）、院外诊断，与救护车之间的电话联系指引患者到达行直接PCI的医院，基于安全的考虑，在首发救护车后有备用救护车。这一救治体系的建立使D2R时间缩短81分钟，每治疗1000例患者可多挽救14-23条生命。
美国伊利诺州Springfield 的Prairie Cardiovascular
医院的介入心脏病学专家Gregory J.Mishkel
评价了药物涂层支架（DES）时代的经验。他指出，使用DES显著减少了严重不良心脏事件，但对DES的安全性忧虑依然存在，尤其在ST抬高MI患者DES应用值得关注。他的团队注册登记了6062例接受DES或裸金属支架（BMS）的患者，其中717例患ST抬高的AMI，其中多数接受DES治疗。注册资料表明，DES和BMS两组的心脏存活率分别为95.7%和90.9%，无显著统计学差别。DES用于ST抬高AMI似乎安全，但至今尚无充分资料证明DES可常规用于这些患者。
参加讨论的专家组成员包括阿根廷的Osvaldo H.Masoli 加拿大的Warren
Cantor和中国的胡大一。
六、ASTEROID的新结果—瑞苏伐他汀逆转斑块
美国Dallas市Baylor 医学院的内科教授Christie
M.Ballantyne报告，ASTEROID试验旨在评价40mg瑞苏伐他汀对经血管内超声（IVUS）和定量冠状动脉造影诊断冠状动脉病变而未服用过他汀患者的冠状动脉粥样硬化斑块的作用。研究入选的292例患者共有613处基线病变。在研究结束时，平均的血管腔直径狭窄程度从37.3%减至36.0%，平均减轻1.30%，中位数减轻0.50%。
七、PERISCO—Pioglitazone预防2型糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化进展
该试验在2型糖尿病患者，使用IVUS对比胰岛素增敏剂Pioglitazone
和胰岛素促分泌剂格列美脲（glimepiride）对冠状动脉粥样硬化进展的影响。Cleveland
Clinic的心血管医学主任Steven E.Nissen
教授报告，在理想药物治疗的基础上，Pioglitazone
预防了冠状动脉粥样硬化的进展，而格列美脲无此作用。Pioglitazone提供同样强度但更为持久的降糖效果；升高HDL-C的作用，Pioglitazone明显优于格列美脲，分别为16%和4.1%；降低甘油三酯的效果在Pioglitazone组为15.3%，格列美脲组为0.6%。
八、Celecoxib的心血管危险与基线危险相关
观察性研究和随机临床试验一致显示环氧合酶—2（cox-2）抑制剂增加心血管危险。2004年FDA对Celecoxib
的说明书增加了黑框警示。
对6项随机安慰剂对照试验的汇总分析包括16000患者年随访显示，总的心血管危险增加，但不同剂量时的危险程度不同。并且患者基线的心血管危险越大，该药增加不良心血管事件的危险越大。
九、慢性心力衰竭患者接受心室同步化治疗的远期疗效
Ohio州立大学内科教授Willam T.Abraham
指出这方面的大规模多中心临床试验仅有6个月的随访结果。同步化起搏治疗效果是否为短期暂时的？一年后患者是否重新恶化？目前已有一些长期随访资料显示同步化起搏的获益可持续至治疗后的29个月。
南加州医科大学心脏和血管中心主任Michael R.Gold
教授报告指出伴有心房颤动的慢性心力衰竭患者对心脏同步化起搏的效果比预期的差。目前的一些技术可能对提高疗效有一定帮助，例如①通过心室感知反应，再双室起搏；②使用相对较快的起搏频率，迫使心室外起搏从而尽可能减少心房颤动时从心房向心室外的快速下传。
NYHAⅢ—Ⅳ级的慢性心力衰竭患者的心电图为窄QRS，这些患者可否从心脏同步化起搏中获益至今尚无明确答案。
十、药物洗脱支架和冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉多支病变，谁优谁劣？
近来，有关药物洗脱支架（DES）的几个随机临床试验结果提示：DES易发生晚期血栓事件。DES的安全性受到了包括美国FDA在内的广泛关注。有关支架的许多临床试验都是围绕DES和金属裸支架（BMS）之间靶血管管腔丢失、靶血管的狭窄以及再次血运重建率进行。以前的随机试验比较PCI和CABG仅入选4-8%的患者是冠状动脉多支病变，而且排除了高危险因素90%以上可明显从CABG获益的患者，这限制了相关危险的发现，显著高估了PCI，包括DES对左主干和（或）多支病变患者的效果风险比。在人们反复讲COURAGE入选的比率问题时，很少人提及对比PCI与CABG的试验明显大量剔除了CABG可明确获益的患者。这一信息可为医生与公众所了解。比较PCI和CABG长期终点的临床试验因此备受关注。
纽约州的一项注册研究：入选纽约州2003年10月1日至2004年12月31日接受DES植入9963名患者和冠状动脉旁路移植术（CABG）7437名患者，随访至2005年12月31日。主要终点为死亡、再次心肌梗死和再次血运重建。结果：经18个月随访，冠状动脉3支病变和双支病变患者中CABG表现出较低的死亡和心肌梗死发生率。冠状动脉3支病变患者中接受CABG与接受DES治疗比较，总死亡为0.8，95%可信区间（CI，0.65-0.97）。经调整生存率为94%VS92.7%（P=0.03）。死亡/心肌梗死为0.71,
95%的可信区间（CI，0.59-0.87）。经调整梗
死后的存活率为94.5%VS92.5%(P＜0.001)。
纽约州的这项注册研究肯定了CABG对多支冠状动脉血管病变患者的疗效。在三个高危冠心病患者亚组中（合并糖尿病的患者，左室射血分数＜40%的患者和≥80岁的高龄患者），经调整总死亡率PCI组与CABG组相比无统计学意义。对于左室射血分数＜40%的患者和≥80岁的高龄患者，接受CABG的患者有较低的死亡/心肌梗死发生率，有统计学意义。纽约州的这项注册研究因为研究对象局限于纽约州，试验结果仍需长期随访论证。但它是目前为止，最大规模的有关PCI与CABG临床终点对比试验。为什么CABG会好于PCI的疗效？从表面上看，PCI治疗仅干预血管病变狭窄处，CABG可以绕过目前的病变处和将来有可能发生狭窄的病变处。即使支架内再狭窄发生为0，CABG仍存在这一优势。2006年1月柳叶刀杂志封面的一段话引人深思：“对于冠状动脉多支病变患者，CABG在提高患者存活率上优于PCI。争论的焦点是为什么患者仍然选择PCI？”COURAGE试验比较慢性稳定性心绞痛患者药物治疗和PCI治疗。入选6.5%的低危患者，经7年随访，药物治疗和PCI治疗对存活率没有影响，对心肌梗死及各种原因导致死亡的存活率，药物治疗和PCI治疗也无显著差异。对COURAGE试验有选择性的以及低的入选率，其可靠性仍存在质疑，至少它不适用于其它冠心病患者。但是适用于较小的范围，对于一些稳定性心绞痛患者考虑接受PCI治疗时，PCI只作为一种与药物治疗相同的治疗手段。对于稳定性心绞痛患者哪些需要CABG？2004年ACC和AHA指南对于稳定性心绞痛治疗建议：对于左主干病变；前降支近段和回旋支狭窄≥70%；三支病变左室射血分数＜0.5；对于双支病变其中累及前降支近段（左室射血分数＜0.5或非介入诊断明确有心肌缺血）建议接受CABG治疗（Class
Ⅰ，证据水平：A级）。RCTs验比较药物治疗和CABG，CABG表现出对远期存活率有较好的影响，而PCI则无相关试验证据。
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