李虹

近年来,国内采用电子计算机录入并以数字方式保存病历及各种检查资料的医院越来越多,人们习惯将这种方式存储和汇集的患者诊疗信息称之为电子病历。然而,这种先进的病历书写及存储方式仍存在诸多尚未完全解决的问题,其在法庭上的证据效力仍然在不断地受到质疑。

案 例

曾经有患者辛某等在起诉北京某医院的医疗赔偿案中,对被告医院提供的“电子病历”的真实性提出了异议。原告认为院方提供的证据中打印的医嘱单、手术记录,都是用电子文本生成的。电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的,这些通用软件具有可修改性,曾经修改的日期、内容等经过覆盖,无法查询原始记录。因此,电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定,也不符合法律对证据的基本要求。原告要求法官对被告提供的“电子病历”不予确认。

解 析

关于电子病历的概念,尚无法定定义。《上海市电子病历管理办法(草案)》规定,电子病历,系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息,并能够等同实现传统病历的全部功能。该草案同时规定,在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构,可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享,但病历文书必须按照规定的时间定时打印,按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段,打印病历文件与手写病历具有同等法律效力,但电子病历无法律效力。当条件成熟后,可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

从证据学角度分析,电子病历成为法律所认可的证据,应首先符合证据的合法性标准,包括主体合法、形式合法和程序合法。主体合法是指证据的形成主体必须符合有关法律的规定;形式合法是指证据的形式必须符合有关法律的规定,例如必须以书面形式、当事人签字等;程序合法是指证据的收集程序或提取方法必须符合法律的有关规定。电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。

根据2004年8月28日由十届全国人大十一次会议通过,并已自2005年4月1日起施行的《电子签名法》第2条规定,电子病历应属“以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息”,即数据电文。电子病历作为证据,还应符合该法所规定的书面形式要求,即能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用,且能够可靠地保证自最终形成时起,内容保持完整、未被更改。同时,电子病历的保存还应符合《电子签名法》的文件保存要求:即能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用;数据电文的格式与其生成、发送或者接收时的格式相同,或者格式不相同但是能够准确表现原来生成、发送或者接收的内容;能够识别数据电文的发件人、收件人以及发送、接收的时间。

《电子签名法》还规定,审查数据电文作为证据的真实性,应当考虑以下因素:①生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性;②保持内容完整性方法的可靠性;③用以鉴别发件人方法的可靠性;④其他相关因素。然而,我国目前部分医疗机构使用的电子病历系统还无法满足上述法律要求,因此,医疗机构在诉讼中提供的电子病历的合法有效性仍在不断地受到患方当事人的质疑。