作者：陈健 林建生 郑茂松 林杰成
作者单位：福建省莆田市第一医院肿瘤科
《齐齐哈尔医学院学报》2007年12月28卷14期 经验交流

【摘要】 目的通过对食管癌手术后并发乳糜胸病例的临床分析，探讨食管癌术后乳糜胸的诊断及治疗方法。方法回顾性分析食管癌术后并发乳糜胸12例患者的治疗结果。结果 12例乳糜胸患者中保守4例，再次剖胸结扎胸导管8例，均达到临床治愈，无手术死亡。结论食管癌手术后并发乳糜胸可通过适当时机进行手术治疗或保守治疗，具体采取何种方法应视病人具体情况而定。

【关键词】 食管癌 乳糜胸 诊断 治疗

　食管癌手术后并发乳糜胸发病率为0.4%～2.6%。本院自1993年11月~2007年1月我院食管癌手术后共发生乳糜胸12例，占同期食管癌切除的0.9%。现将诊治体会报道如下。

1 临床资料

　　1．1 研究对象 本组病例男8例，女4例，年龄39~76岁，平均55.5岁。单切口经左胸切除弓上食管胃吻合3例，弓下吻合1例；三切口经右胸、食管胃颈部吻合8例。

　　1．2 临床表现 乳糜胸多发生在术后第2～6天。本组病例中每日胸腔引流液小于1000ml者4例，1000ml以上者8例。每例患者均有不同程度的胸闷、气短、心悸、呼吸困难等症状；在体征上，有纵隔移位、脉率加快、血压下降，患侧呼吸音降低、叩诊浊音。从胸腔引流管可引出大量液体，术后早期胸液多呈血性、淡红或淡黄色。如已进食，特别是进食乳剂类之后，则出现典型的乳白色液体。因为大量淋巴液的丢失，在较短时期内，患者可能出现营养不良、不同程度的贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。

　　1．3 诊断 乳糜胸的诊断除上述临床症状及体征外，对胸液的观察及检测尤为重要。1）食管癌术后胸腔引流量持续增多，或减少后又增多，引流量达到或超过 500ml/24h,应高度怀疑乳糜胸的可能；2）由于手术后早期禁食或仅进低脂饮食，此时胸腔引流液的脂肪含量较低，且手术后早期渗血较多，因此，胸腔引流液颜色多为血性、淡红或淡黄色，少有乳白色外观；3）脂肪颗粒可被苏丹Ⅲ染成红色称苏丹Ⅲ染色阳性。手术后早期胸腔引流液中的脂肪含量较低，苏丹Ⅲ染色阳性率低。因此苏丹Ⅲ染色阴性不能完全排除乳糜胸的诊断；4）若胸腔引流液为乳白色，可取少量引流液于试管中，加入少量乙醚摇匀，若乳白色消失，转为澄清，则乳糜胸的诊断可成立；5）若胸腔引流液中胆固醇与甘油三酯之比小于一，或者甘油三酯定量大于110ml/100ml,则乳糜胸的诊断可成立；6）由于乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸具有抑菌作用。且淋巴细胞及抗体有抗感染能力，因此乳糜胸不易并发感染。若胸腔引流液培养有细菌生长，则乳糜胸的诊断应谨慎。

　　1．4 治疗方法 行保守治疗4例，行开胸胸导管结扎术8例。开胸治疗取原手术切口，术前尽量纠正低蛋白血症、水电解质紊乱及给予静脉高营养。术中找到胸导管破口，破口在主动脉弓上缘者2例，主动脉弓下缘者6例，破口上下各缝合、结扎一道。

　　1．4．1 保守治疗 1）给病人高糖、高蛋白低脂或无脂饮食；2）输血浆、白蛋白、补液，纠正低蛋白血症，维持水、电解质平衡；3）静脉补充各种氨基酸和维生素，保证病人营养需要；4）留置胸腔闭式引流管，保证引流通畅，解除心、肺受压迫，使脏层胸膜与壁层胸膜紧贴、粘连，消灭胸膜腔间隙；5）经胸管注入50%葡萄糖溶液、四环素或红霉素，让患者采取6种体位（头底足高位、头高足底位、仰卧、俯卧及左、右侧卧位）使用药物能充分作用于整个胸膜腔，8~10小时后开放胸管引流，间隔2~3天后重复注入，直至拔管。这样可促进胸腔形成广泛粘连，有利于胸导管瘘口粘连愈合。

　　1．4．2 手术治疗 手术结扎胸导管是治疗乳糜胸最为有效的方法。但是否每个人都需要手术治疗，何时手术治疗取决于乳糜液的动态引流量。术前为了提高手术成功率，应加强支持治疗，改善病人的全身营养状况。为了有利于发现胸导管的瘘口，可于麻醉前2小时口服或经胃管、十二指肠营养管注入牛奶200～300ml，术中可发现白色乳糜液从胸导管瘘口溢出。找到瘘口后。先在瘘口上下方各用粗丝线结扎，直到漏液停止；由于在膈肌上5cm处低位结扎胸导管总干容易损伤吻合口区所新建立的血运关系，从而造成吻合口瘘。这时可直接在第8胸椎水平再用粗线将胸导管予以结扎，必要时可上下多处结扎。结扎后观察10分钟，如没有乳糜液漏出。即可关胸。

　　2 结果

　　保守治疗4例中，经多次胸腔引流及灌注50%葡萄糖、四环素或红霉素后，最迟于术后第10天胸腔引流量明显减少，8例行胸导管结扎术后乳糜胸即停止，无1例死亡。

　　3 讨论

　　3．1 乳糜胸是食道癌术后严重的并发症之一。乳糜胸发生后可导致大量营养物质及淋巴细胞丧失，不仅影响呼吸功能，还可引起严重的营养代谢和免疫功能紊乱。严重的可导致死亡。胸导管的主干或侧支受损是其发生的主要原因。因此熟悉胸导管的解剖和掌握正确游离食管的方法是降低乳糜胸发生率的关键。胸导管通常位于第12 胸椎平面穿过膈肌的主动脉裂孔上行于脊柱前缘偏右，胸主动脉及奇静脉之间，至左锁骨下动脉后方，然后下降止于左颈内静脉和左锁骨下静脉汇合处。在其向上行走过程中，胸导管大部与食管伴行，在第4或第5胸椎平面胸导管偏左越过主动脉后方，沿胸上段食管左侧进入食管上三角区。所以中、上段食管癌经左胸手术弓后、食管上三角区游离肿瘤，且在弓上吻合时易损伤胸导管。导致发生乳糜胸。

　　3．2 胸导管肌层薄弱，管内压比静内压高，一旦破坏可致乳糜液外漏不止，加之乳糜液中含抗纤维蛋白酶含量大，凝血酶含量低，淋巴凝固缓慢，破损处不易愈合。有文献指出胸导管瘘的愈合机制是围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非受损的胸导管本身的愈合［1］。胸导管内乳糜液流率为2ml/分，而在胸导管损伤后每天乳糜液最高可达2000～3000ml,可直接造成病人严重的营养障碍和水、电解质代谢紊乱，从而威胁病人的生命。

　　3．3 对于食管癌术后如发生乳糜胸，是否手术治疗取决于乳糜胸的动态引流量。我们的体会并结合文献掌握的指征是：1）胸液引流大于500ml/d，观察3～5天无减少趋势［2］；2）患者体质较弱，并有严重水、电解质紊乱［3］；3）胸液引流大于1000ml/d或禁食后胸液引流量小于1000ml/d,但恢复饮食后胸液引流大于1000ml/d。手术应以尽量取原切口进胸。若选择对侧进胸腔，这样，双侧胸腔均被打开，增加术后护理工作量及患者痛苦，且对患者家属和医生造成较大的心理压力。

　　3．4 保守治疗和拟手术治疗患者，均应采用控制饮食、给予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪或无脂肪食物，反复胸腔穿刺抽液或适当安置胸腔引流管装置使肺膨胀，为胸导管愈合创造条件或作为术前准备。高糖的促粘作用已成定论。红霉素、四环素注入胸腔后可促使胸膜内皮细胞发生无菌性炎症反应，有效促进肺、胸膜发生粘连。因此上述药物注入胸腔内可造成胸腔的广泛粘连，胸导管瘘口周围的粘连可阻止胸导管内乳糜液的继续外渗，从而达到治疗的目的。

　　3．5 关于预防性胸导管结扎术是否预防性结扎胸导管有不同意见。周有福等［4］认为，术中结扎或不结扎胸导管其术后乳糜胸的发生率并无差别；张效云［5］等认为，在胸中段、上段食管癌手术中，在膈上低位结扎胸导管是预防术后乳糜胸的有效方法。我们认为，乳糜胸的发生率较低，对大多数不会发生乳糜胸的食管癌患者，进行预防性胸导管结扎术会延长手术时间，增加手术创伤，是不必要的；加之胸导管的特殊性，并不是所有的胸导管都能被准确的结扎，少数患者的胸导管在膈上分为两支，可能仅结扎了胸导管的一个分支，造成预防性结扎失败。中山大学肿瘤防治中心傅剑华等人认为预防性胸导管结扎不能有效预防乳糜胸，而对食管癌根治术后并发症发生率和预防并无明显影响［6］。总之，乳糜胸是食管癌手术的一种严重的并发症，是由于术中损伤胸导管所致，是否进行预防性结扎，应根据术中情况而定。一旦出现乳糜胸，采取保守治疗或手术治疗，应根据病人的具体情况而定。

【参考文献】
　［1］ 邵令方,王其彰.新编食管外科学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2002：681-686

　　［2］ Shiraishi Y.Chylothorax［J］.KyobuGeka,2004,57(Suppl):757-761

　　［3］ Riquet M，Badia A.Surgery for Chylothorax［J］.Rev Pneurnol Clin,2004,60(2):104-108

　　［4］ 周福白,陈尧能,马金山,等.食管癌术后乳糜胸的相关因素及其治疗［J］.中国癌症杂志，1999（2）：103

　　［5］ 张效公.高级医师案头丛书-胸外科学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2001：322-330

　　［6］ 傅剑华,胡炜，等.预防性胸导管结扎术在食管癌根治术中的价值［J］.2005年第七届全国食管学术会议，2005：216-219