糖尿病患者的血糖水平与心血管风险相关，但将血糖降低到接近正常的水平是否可以减少心血管事件的发生尚无定论。新近结束的随机化临床试验将有助于我们更深入的了解这一问题。

   
在2008年6月出版的新英格兰医学杂志（the New England Journal of
Medicine）刊登了新近完成的两项多中心临床试验——ACCORD试验与ADVANCE试验。然而，这两项关于2型糖尿病患者的血糖控制与心血管事件的研究所提供的信息却有所不同。

   
两项研究有许多共同点。其研究目的均为评估具有较高心血管危险水平的2型糖尿病患者中进行强化降糖治疗对于血管结局的影响，均通过强化的血糖干预策略将患者血糖水平降至目前所推荐的水平以下。

   
ADVANCE试验发现，强化降糖治疗使由主要大血管事件与微血管事件所组成的复合终点降低了10%，这主要是由于肾脏并发症（一种微血管病变）的减少所致。然而，在血糖控制对大血管事件的影响这一关键问题上，ADVANCE研究显然是一个阴性结果。特别是对主要大血管事件进行单独分析时均未见显著减少。这一结果并不会降低该研究的价值，因为对于评估血糖控制与心血管疾病之间的关系来讲，阴性研究结果同样具有重要意义。并且，该试验发现糖尿病肾病的发生率显著降低，这一结果进一步拓展了我们关于强化降糖对微血管事件之影响的认识。

   
在ACCORD试验中，强化降糖组患者全因死亡率却有增加，其死亡率的差异在试验1-2年时出现并持续存在于研究结束。由于强化降糖组死亡率的增加，使得该组患者的试验提前17个月终止，所有患者被调整到标准治疗组。认真分析此研究中的复合主要终点（即主要致死性或非致死性心血管事件）可见，两组患者间并不存在统计学显著性差异。从随访第3年开始强化治疗组复合主要终点事件反而呈现出减少趋势，虽然这一差异未达到统计学显著性。复合主要终点不同事件之间呈现出不同的变化趋势。例如与标准治疗组相比，强化治疗组全因死亡率与心血管死亡率显著增加，但强化治疗组非致死性心肌梗死发生率却显著降低。两组间非致死性卒中以及致死性与非致死性心衰的发生率无显著差异。

   
我们应该如何认识两项研究中临床结局的差异？首先，尽管两项试验中强化血糖控制组患者的血糖绝对水平相似，但HbA1C降低幅度显著不同。ACCORD试验强化血糖控制组的中位HbA1C降低速度（4个月内降低1.4%）显著快于ADVANCE试验（6个月时降低0.5%，12个月时降低0.6%）。试验结果是否受HbA1C降低的速度的影响尚不得而知，仍有待于今后大规模的试验的验证。

   
其次，ADVANCE和ACCORD试验强化降糖措施不同。ACCORD试验中罗格列酮和胰岛素的应用率显著高于ADVANCE研究。而ADVANCE降糖试验中格列齐特缓释剂为首选，其应用率＞90%。然而，ACCORD研究中所应用的降糖药物的差异并不能解释其死亡率差异。

   
最后，两项试验中患者体重增加有差异。与基线状态相比，ACCORD试验强化血糖控制组的平均体重增加3.5kg，其中27%的患者体重增加超过10kg。而ADVANCE试验强化血糖控制组较标准治疗组仅增加0.7kg。在降糖治疗中，体重增加是不容忽视的因素。通过如此激进的药物治疗方案所得到的血糖控制显然与通过改善生活方式（即饮食控制与增加体力活动）所得到的血糖下降有所不同。

   
这些研究结果对2型糖尿病的治疗指南将会有什么样的影响？两项试验均显示将高危2型糖尿病患者血糖控制于目前所推荐的水平以下并不会对心血管疾病产生有益影响。目前所推荐的方法为针对不同人群采用个体化的血糖控制目标，对于严重的或频发低血糖者应采用更为保守的降糖目标。根据两项研究所提供的资料，应特别关注具有多种危险因素或心脏病的高危患者。对于这些高危患者其糖化血红蛋白目标值应以7%较为适宜，特别是未达到更低水平需要进行激进的药物治疗时。诚如ACCORD研究者所言，多种类及大剂量的降糖药物可能导致尚不为我们所知的不良反应。

   
这些研究结果是否可推广至大多数2型糖尿病患者？可惜的是，这些研究并未探讨降糖治疗对心血管危险水平较低的糖尿病患者的影响。在ACCORD研究中，强化治疗组无心血管事件史或基线糖化血红蛋白水平低于8%的患者致死性或非致死性心血管事件的发生率显著低于高危患者，提示强化治疗至少可以使这一亚组患者获益。是否将糖化血红蛋白降至7%以下可以使多数心血管危险水平较低的2型糖尿病患者获益尚有待于进一步探讨。