四川大学华西医院 梁宗安

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者的肺容积,可能接近婴儿肺或只占正常成人肺的较小部分。一般认为,在ALI/ARDS的治疗中,呼气末正压通气(PEEP)既可防止呼气末肺泡萎陷,又能避免肺泡过度膨胀,是一项有效的治疗措施。

呼气末正压通气的疗效存在争议

当患者接受PEEP时,一些明显塌陷的肺组织可以复张,但某些患者的肺组织复张微乎其微。严重的肺损伤常常伴随着过度肺泡复张,通常会发生更严重的低氧血症,伴发更大的死腔,且呼吸系统的顺应性降低。

意大利学者Gattinoni等的一项研究纳入68例ALI/ARDS患者,分别在5、15、45 cmH2O的气道压下,屏气行全肺CT检查。影像学检查结果显示,未复张的肺组织(包括实变或塌陷的肺组织)占整个肺实质的5%~70%。此外,研究者还观察到应用高水平PEEP治疗,部分患者的反应仍较弱。接受PEEP治疗的患者,其肺复张疗效与肺塌陷体积的比例密切相关。

笔者推测,在非选择性ALI/ARDS患者中,随机应用PEEP并不改善患者的生存率,因为PEEP治疗对肺复张效果好的患者有效,但对肺复张效果差的患者只能增加其肺泡张力和损伤。

小潮气量+适当的PEEP值得探索

另一项随机对照研究纳入标准参数机械通气24小时、PaO2/FiO2≤200 mmHg的ARDS患者103例,患者随机接受传统的机械通气(对照组),或在低潮气量情况下加用高于压力容积曲线低位转折点压力(Pflex)的 PEEP(试验组)。按照预计体重计算设定潮气量,对照组的潮气量为9~11 ml/kg,PEEP≥5 cmH2O,试验组的潮气量为5~8 ml/kg,PEEP设定为(Pflex+2) cmH2O。

主要测定指标为重症监护室(ICU)和院内病死率、脱离机械通气的天数和发生肺外器官功能障碍的人数。结果显示,在试验组中脱离机械通气的天数较多,在对照组中发生肺外器官功能障碍的人数较多。

潮气量设定较小,且PEEP设定为(Pflex+2) cmH2O进行治疗,可以使持续性ARDS患者的ICU病死率降低,但对ALI患者无显著疗效。笔者推测,这种治疗方法的机制是PEEP可防止肺泡萎陷,低潮气量和低平台压可避免肺泡过度膨胀。

肺复张术治疗早期ARDS利弊共存

肺组织塌陷对ARDS患者的有害作用仍然是有争议的,至今还没有一项有效的技术可以在床旁操作以减少肺塌陷的发生。

Borges等研究了肺复张术在早期ARDS患者中纠正低氧血症和肺组织塌陷的作用。研究纳入26例患者接受吸气压序贯递增(每次增加5 cmH2O)通气,直到患者动脉血的(PaO2+PaCO2)≥400 mmHg时,停止递增。当吸气压至60 cmH2O时,初始目标仍未达到,或者出现血流动力学恶化或气压伤,试验将被终止。

肺复张效果通过CT检查(9例)或者连续6小时接受ICU监测(15例)进行评价。结果显示,大部分患者(24例)能够达到肺开放的效果并维持,但这是以一过性的血流动力学改变和高碳酸血症为代价的,动脉血氧和肺塌陷体积的比例负相关(P<0.0001)。

对于早期ARDS患者,通常可以纠正低氧血症并使肺完全复张,但是鉴于其短暂的副作用,此项技术在应用于临床之前仍有待进一步研究。