上海交通大学附属瑞金医院 曹振英

肺康复是一项日趋成熟的治疗项目,其对慢性阻塞性肺疾病(COPD)和其他慢性肺病的临床价值甚至超越了任何一种药物治疗。如果将肺康复和药物治疗相结合,则能得到更好的效果。

ATS 2007设立了肺康复治疗专场,美国胸科学会和欧洲呼吸学会(ATS/ERS)指南为肺康复治疗的推广提供了科学指导,亦为其提供了全面而有力的循证医学证据。

肺康复治疗的基本概念

肺康复治疗是针对有症状及日常活动能力下降的慢性肺病患者的一项全面干预治疗手段,旨在减轻症状,改善机体功能,稳定或逆转疾病发展,从而降低医疗费用。

成功的肺康复治疗应具备三个要素:①多学科,即应用多学科专业知识整合成一个全面的符合患者需求的项目;②个体化,即对患者需求进行个体化评估、个别关注,并设计切合实际目标的个体化项目;③重视物理功能和社会功能,即关注心理、情绪和社会问题,帮助优化标准治疗,以提高肺功能并锻炼耐力。

标准的肺康复治疗应包括患者评估、运动训练、教育、营养干预和社会心理支持等。肺康复治疗的工作组成员包括医生,护士,呼吸、物理和职业治疗师,心理学家,训练专家和其他专业人员,特定的医疗组成员构成取决于可利用的医疗资源。

目前,肺康复治疗大多用于功能减退COPD的治疗,也已逐渐用于间质性肺病、囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓畸形的治疗,还适用于肺移植和肺减容术等外科手术前的评价和准备。

肺康复指南的更新和扩充

1997年,美国胸科医师协会和美国心肺康复协会(ACCP/AACPR)推出了肺康复循证指南。今年,ACCP/AACPR回顾了这10年间的相关文献,并进行系统、循证地总结,推出了2007版ACCP/AACPR肺康复循证临床实践联合指南,以更新和扩充1997版指南。

在ATS 2007上,美国加州大学洛杉矶分校Harbor医学中心、洛杉矶生物医学研究院的Casaburi医生,在专题演讲中介绍了该指南。

新的指南依照国际惯例,确定推荐的级别为1、2级,还将证据可信等级分为A、B、C 3个级别,内容见下表。

新的证据肯定了以前的一些推荐治疗措施,提出肺康复治疗有益于慢性肺病患者,而不仅仅是COPD患者,但是仍缺乏肺康复治疗提高COPD生存率的数据。

Casaburi医生指出,尽管众多证据证实了肺康复治疗的临床价值,但肺康复治疗的资金仍相当匮乏,医疗保险往往拒绝支付此项费用,因此减少了其临床应用。Casaburi医生呼吁,肺康复治疗宣传力度不足的状况有待改善,肺康复治疗价值的证据仍待积累,肺康复治疗中的关键措施、训练强度、治疗疗程等均需要通过随机对照临床研究进一步探讨。

肺康复治疗中的几个问题

家庭康复与机构康复

加拿大Bourbeau医生比较了患者在家庭康复治疗和在机构康复治疗中的获益。肺康复治疗在加拿大发展迅速,从1999年的44个康复治疗点跃升至 2005年的99个。在医院进行的肺康复治疗具有较好的设施和资源,但患者花费高,设备利用有限,不可长期使用。而在家庭进行的肺康复治疗,增加了设备利用的有效性,更易长期维持,具有更好的成本效益比。

目前一些研究已经证实,家庭肺康复治疗可提高患者6分钟步行距离和耐受力,治疗有效。在特定机构进行的肺康复治疗,可以指导监督患者进行高强度运动训练, 改变人体生物生理反应,所以更显有效。但是,高强度训练并不适于所有患者,并且无助于提高患者健康相关的生活质量。

加拿大的一项研究显示,自我监督的家庭康复治疗与医院康复治疗同样有效,而长期随访12个月后,进行慢性呼吸病问卷调查,结果显示家庭康复治疗亦能改善气促。

肺康复治疗的最佳疗程

英国Singh博士探讨了肺康复治疗的最佳疗程。肺康复治疗周期的设定,应考虑患者的耐受性、生活质量、行为改变和身体活动能力。目前最常见的肺康复治疗项目为期7周或20节课,最短的疗程亦应有3~4周课程。

循证医学证据显示,完成10节课后,20%患者发生治疗反应,完成20节课后,70%患者的症状改善,具体表现为生活质量(慢性肺病问卷)和6分钟步行距离的提高。

肺康复治疗有望降低死亡率

美国Celli医生就肺康复治疗的生活与生命主题展开讨论。研究者应用多项生活质量量表进行评估,结果显示肺康复治疗能改善生活质量,但是否延长寿命却缺乏有力的证据。尽管如此,肺康复治疗已被普遍认为很有可能提高生存率。

呼吸系统疾病占死亡病因的63%,居于首位,而COPD通常被认为是死亡的促发因素,但非致死因素,因此常常未被列入死亡原因统计。因此,COPD导致死亡的统计学数据,并不能真正体现COPD的严重后果。

Celli医生认为,对COPD等疾病的患者进行肺康复治疗干预,通过改变导致死亡的可预测因素,以期降低呼吸系统疾病的死亡率。

肺康复中氧疗的作用

美国Casaburi医生认为氧疗对进行肺康复治疗的患者具有重要临床意义。尽管尚缺乏充足证据,ACCP/AACPR肺康复指南仍推荐,对于运动诱发低氧血症情况严重的患者,在进行肺康复运动训练时,应当补充氧气治疗。

低氧血症患者往往受限于庞大的氧气装置而活动更加受限,同时便携式氧气装置的使用效果并不理想,因此需要为长期氧疗患者设计促进提高依从性和活动水平的锻炼项目,并强化教育。

肺康复治疗发展史

1971年,Thomas Petty医生在美国丹佛创立了世界上第一个肺康复项目。随后,几位医生从中得到启发,尝试建立住院肺康复治疗。

1977年,洛杉矶一家教会医院(Little Company of Mary Hospital)的Mary Burns医生在极为艰苦的条件下,创立了首个社区医院门诊肺康复治疗。该项目为期4周,每周3次,每次2个小时。在没有资助基金、没有办公室,甚至没有写字桌和教室的条件下,Burns医生只能在走廊和楼梯间训练患者。

随着肺康复治疗训练疗程的结束,一位70岁的重症COPD患者重获工作能力,这个喜讯被当地报纸刊登并广为传播。Burns医生创立首个门诊肺康复治疗取得了巨大的成功,并且开展至今,其所在医院也是开展该项目时间最长的肺康复治疗中心。

由于Burns医生对肺康复治疗的积极推广,1990年美国加利福尼亚州肺康复治疗协会(CSPR)成立,此为美国唯一的肺康复治疗协会,加利福尼亚州也是推广肺康复治疗的最佳地区,拥有美国最多的肺康复治疗中心。

目前,CSPR正蓬勃发展,开展大量活动,具备较充足的资金,并吸引了其他国家成员的参与。

1A级

　　肺康复治疗可改善气促症状,提高健康相关的生活质量。6~12周肺康复治疗可改善一些临床症状,12~18月后治疗效果逐渐减弱。低强度和高强度运动训练均有临床疗效,额外的强度训练可增加肌肉强度,并锻炼肌群,而且上肢耐力训练亦可获益。

1B级

　　在肺康复治疗中,高强度的下肢运动训练比低强度下肢运动训练具有更好的生理变化效应,不建议常规吸气肌训练。健康教育是必需的。

2B级

　　肺康复治疗可缩短患者的住院时间,减少其他医疗设施的使用,改善患者的社会心理。无创通气可适度扩大运动极限。

2C级

　　肺康复治疗的维持项目对长期结果有适度的影响。无运动性低氧血症的患者,在高强度锻炼时补充氧气亦可增加运动耐力。