关键字：李宏亮 
ACE研究 
ACE试验  ACE 
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冠心病合并糖尿病、血糖血管

编者按： 糖代谢异常与心血管疾病的密切关系已经毋庸置疑，然而，控制血糖能否真正撼动心血管事件？即将启动的ACE(Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究或者能够解答这一问题，探讨心血管疾病全面防治的新策略。ACE研究针对普遍存在餐后血糖升高的心血管疾病患者，采用阿卡波糖对心血管疾病的二级预防进行探讨，这是首次正面回答“降糖是否降低心血管疾病风险”这一疑问的循证依据，因此具有重要的里程碑意义! 

   
糖代谢异常与心血管疾病的密切关系已经毋庸置疑，然而，控制血糖能否真正撼动心血管事件？即将启动的ACE(Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究或者能够解答这一问题，探讨心血管疾病全面防治的新策略。ACE研究针对普遍存在餐后血糖升高的心血管疾病患者，采用阿卡波糖对心血管疾病的二级预防进行探讨，这是首次正面回答“降糖是否降低心血管疾病风险”这一疑问的循证依据，因此具有重要的里程碑意义! 

   
肩负使命  直面挑战

   
心血管疾病是糖尿病患者最重要的并发症之一，也是致残、致死的主要原因，这一点已经毋庸置疑。另一方面，心血管疾病患者也往往合并糖尿病前期和2型糖尿病，两项重要研究——欧洲心脏调查、胡大一及潘长玉教授领衔的中国心脏调查也再次证实了这一点。此外，越来越多的循证证据证明，餐后高血糖是心血管疾病的独立危险因素。欧洲（DECODE）研究对28549例欧洲受试者的数据进行分析，发现餐后血糖水平越高，心血管疾病风险越高。亚洲（DECODA）研究对6817例亚洲受试者进行分析后发现，校正空腹血糖后，餐后血糖与心血管死亡仍呈明显正相关。陆菊明教授强调餐后高血糖是2型糖尿病的早期阶段，因此要及早发现糖尿病,必须对高危人群做OGTT试验。贾伟平教授应用动态血糖监测系统(CGMS)评估表明，在轻、中度高血糖患者的个体血糖波动中，餐后高血糖起主要作用，提示控制餐后血糖十分重要。然而，尽管已知餐后高血糖与心血管疾病的密切关系，干预血糖尤其是干预餐后血糖能否降低糖尿病人群的心血管并发症？迄今为止，对此尚无完整的、以心血管事件为主要终点的临床研究。这是我们亟待回答的问题。

   
多项有关阿卡波糖针对IGT人群的干预研究为这一问题的解决提供了线索和思路。杨文英教授等进行的多中心前瞻性观察研究表明，阿卡波糖干预3年能使糖尿病发生风险降低87.8%。在北美人群中进行的STOP-NIDDM研究显示，阿卡波糖使一级终点—2型糖尿病发生风险降低36%，次级终点分析显示阿卡波糖使高血压发生风险下降34%、心肌梗死发生风险下降91%、任一心血管事件风险下降49%。翁建平教授指出阿卡波糖可使2型糖尿病患者的心肌梗死发生风险降低64%、任一心血管事件风险降低35%。这些结果有力地提示，通过降低餐后高血糖，阿卡波糖可能有助于减少2型糖尿病及其心血管事件的发生风险。

   
当前血糖干预与心血管终点研究中，存在诸多问题：徐成斌教授认为主要是血糖干预的时机较晚，由于传统医疗模式对专业分工越来越细致，导致众多在心内科就诊的处于糖尿病前期的患者失去了早期干预血糖的良好时机。高妍教授则认为目前缺乏干预餐后高血糖的意识，所用干预药物主要针对空腹高血糖，不仅不能实现血糖的全面干预，而且有可能增加心血管疾病风险。在诸多降糖药物中，阿卡波糖是许多国家批准用于糖尿病前期的惟一药物。而且鉴于其卓越的安全性，阿卡波糖是对糖尿病前期患者进行心血管事件二级预防的理想选择。

   
独特设计打造革命性研究

   
杨文英教授详细介绍了ACE研究：该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，在中国大陆和香港地区开展，受试者为来自150个专科中心的约7500例合并明确心血管疾病的IGT患者。预计18个月完成患者的入选工作。随访期不少于4年，试验结果有望于2013年揭晓（图1）。

     

   
图1. ACE研究流程示意图

   
ACE研究的主要纳入标准为：年龄≥50岁的男性或女性；明确的心血管疾病；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊的糖耐量低减（IGT）；稳定的心血管疾病药物治疗，没有计划中的冠脉、脑血管及外周血管成形术。排除标准为：2型糖尿病病史(妊娠糖尿病除外)；3个月内曾出现过心血管事件（心肌梗死、不稳定心绞痛、卒中或TIA发作）；NYHA心力衰竭分级Ⅲ~Ⅳ级；有肝脏疾病证据（ALT>正常上限3倍）；严重肾功能不全（GFR<30ml/min/1.73m2）；胃肠道疾患对α-葡萄糖苷酶抑制剂不能耐受；妊娠或可能妊娠等。

   
在ACE研究中，受试者将被随机分配接受阿卡波糖或安慰剂治疗。阿卡波糖将采用“小剂量开始，逐渐增量”的给药方式，剂量逐渐增至最大（50mg，tid，随餐服药）。另外，遵循《ESC/EASD心血管疾病合并糖代谢异常的治疗指南》，对所有患者在单盲安慰剂进入阶段即开始  
心血管疾病的优化治疗。

   
ACE研究是STOP-NIDDM研究的延伸，然而与后者不同的是，ACE研究将主要终点设定为随机化后，首次发生心血管死亡（包括猝死）、心脏停搏后复苏、非致死性心梗、致死性或非致死性卒中的时间，这一点是STOP-NIDDM研究所无法比拟的。另外，为了进一步探讨阿卡波糖对糖尿病一级预防的作用，ACE研究的次要终点为新发2型糖尿病确诊的时间及全因死亡率等。

   
多科协作，构筑防治糖尿病和心血管疾病的联盟

作为学术界与企业、欧洲与亚洲、糖尿病专家及心内科专家共同协作完成的大型临床试验，ACE研究由牛津大学糖尿病试验中心独立协调，并由国际知名心血管病学专家和糖尿病学专家共同组成指导委员会，在拜耳医药保健有限公司的资助下，在中国大陆和香港地区联合开展。

   
指导委员会对糖尿病领域内著名的大型临床试验具有丰富的经验，如STOP-NIDDM研究、DREAM研究、NAVIGATOR研究、欧洲心脏调查和中国心脏调查。ACE研究的联合主席为牛津大学糖尿病试验中心的Rury Holman教授及我国解放军总医院的潘长玉教授。其他成员包括：STOP-NIDDM研究的主要研究者Jean-Louis Chiasson教授（加拿大）、Cochrane心脏病组的John McMurray教授（英国）、《ESC/EASD心血管疾病合并糖代谢异常的治疗指南》的主要撰稿人之一Lars Rydén教授（瑞典）、中日友好医院的杨文英教授、上海中山医院葛均波教授及香港中文大学的Juliana Chan教授等。

   
探索未知，铸就循证之路的里程碑 

ACE研究（在亚洲进行）将延伸STOP-NIDDM（在欧洲和加拿大进行）的研究结果。ACE研究涉及面广，具有世界性意义，其结果不仅对中国，对全球的心血管预防事业也将起到积极的推动作用。在糖尿病日益肆虐的今天，在心血管疾病日益普遍的今天，ACE研究将为改善这些患者的预后提供有力、有益的依据。

   
作为第一项由心内科医生与糖尿病医生通力合作完成的降糖干预研究，ACE研究打破了专科间的壁垒，为患者争取了早期干预的时机，为多学科间的协作提供了循证依据，对进一步提高我国糖尿病的防治水平具有重要意义。

   
ACE研究的受试者为合并IGT的心血管疾病患者，对于这类高危患者，糖代谢异常必然影响其预后。ACE研究正是试图去回答当今医学界悬而未决却又十分重要的问题——干预餐后高血糖能否真正撼动心血管事件，带来心血管收益。ACE研究立足于餐后血糖，旨在降低心脑血管终点事件，这是过去所没有的，因此有望成为糖尿病与心血管疾病研究的里程碑，通过突破质疑，以期为冠心病的血糖管理提出新的数据和指导性意见。

   
ACE研究是首个在中国进行的、国内外学者共同合作的国际大型临床研究。这标志着中国的临床研究已经与国际研究接轨，并得到国际的认可和重视。中国人餐后高血糖出现更早，饮食中碳水化合物比重更高，这些特点使得阿卡波糖在中国的IGT干预和餐后血糖管理中具有很强的针对性。阿卡波糖在中国被批准用于糖尿病前期已有多年的历史，且以往相关研究均得到了阳性结果，同时显示出良好的耐受性和依从性。因此，ACE研究具有很强的适用性，更适于我国糖尿病患者的治疗。

诚然，ACE研究也将面临巨大的风险，很多人担心该研究得不到预期结果，但是科学需要探索的勇气，无论是否得到阳性结果，ACE研究都将对全球范围内的心血管疾病合并糖尿病前期治疗产生重大指导意义。

文章来源：www.365heart.com

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