李光伟教授谈：代谢综合征的世纪之争
2007年4月在巴塞罗那举行的第二届‘糖尿病前期和代谢综合征国际会议’上，来自澳大利亚国际糖尿病研究所的P. Zimmet教授对争论所涉及的几个问题做了简洁的回答：
（1）代谢综合征是否存在？存在！
（2）代谢综合征是否符合综合征的条件？符合！
(3)代谢综合征有没有特定的标准？没有，但是糖尿病有。
（4）代谢综合征没有明确的病因？有，也没有，那又如何？
（5）代谢综合征预测糖尿病功能不强于单独高血糖？有时差一些！
（6）代谢综合征致病作用是不如单个组分。有可能如此！
(7)代谢综合征没有特殊的治疗。是的，目前还没有！
（8）代谢综合征的概念没有什么价值。很有价值！Zimmet教授指出:‘代谢综合征’的概念已有80年的历史，并非某些药厂或者专家臆造的’。他和IDF的其他领导人坚信无论从社区到临床，IDF提出的代谢综合征的新定义都有益于人们关注那些发生糖尿病和心血管病高危个体。他们认为这是一场非常健康的争论。
如何面对这复杂的现实？IDF权威专家的回答是否能令所有的人都满意？问题可能并非如此简单。事态的发展这表明这绝不是一场无谓的争论，它涉及许多重大的理论和实践问题。
不可否认，在这一领域确实还有不少问题有待取得共识。
1．关于对代谢综合征组分的定义：高血糖是以空腹血糖大于110mg/dl，实际上含有非糖尿病和糖尿病两个部分。说代谢综合征有两个预测功能，即能预测糖尿病和心血管疾病。如此则含有‘用糖尿病预测糖尿病’之意，这在逻辑上并不合理。更恰当的说法似乎应该是：含有糖尿病的代谢综合征能预测心血管疾病，不含有糖尿病的代谢综合征除能预测心血管疾病还能预测糖尿病的发生。即从概念上代谢综合征包括伴有糖尿病不伴有糖尿病两个部分。
2. 关于代谢综合征预测疾病功能:
(1)不伴有高血糖的代谢综合征预测糖尿病的功能不如单纯高血糖(IGT,IFG)。代谢综合征的‘各种组合’预测心血管疾病能力不一致，甚至相差悬殊。特定的组合（如高甘油三脂血症+中心型肥胖+低HDL-c）预测心血管疾病能力很差，但是预测糖尿病的能力不差。
(2)‘综合征’的致病能力不强于各组分的总和：这是否是很大的瑕疵？综合征的致病能力强于各组分的总和当然很好，说明有协同作用，更应该引起重视。但是综合征的致病能力不强于各组分的总和也无可厚非，因为提出综合中的另一个重要作用是‘一叶知秋’，即早期发现多种危险因素‘聚集’于一身，这就比仅发现单个危险因素好的多。
(3)‘综合征’的致病能力不独立于各组分：这种结果多来自于不恰当的统计分析及对统计分析的结果作了不恰当的解释。多因素分析在调整了某个混杂因素影响后，该自变量对因变量（某疾病）的作用仍然显著，则会认为该自变量对某疾病有独立的致病作用。但是若该混杂因素与该自变量密切相关则会大大削弱该自变量对因变量（某疾病）的贡献。譬如调整BMI影响之后腰围对糖尿病发生的贡献就会大大减弱。而在‘综合征’的致病能力不独立于各组分这一命题的分析中，作者们就是调整血糖及/或血压的影响后看‘综合征’的致病能力的。这种分析模式实际上对‘综合征’做了致命的阉割，它的致病作用若不受到极大的影响就真的奇怪了。调整一个整体的某一部分的影响，然后再评估这个整体的功能，就像砍掉了一个人的臂膀后评估他的工作能力一样不合理，因为人的能力不可能独立于他的臂膀。有人正确地指出：在将代谢综合征的五个组分同时引入多因素分析模型进行调整评价代谢综合征预测心血管病的独立作用在方法学上并不合适，因为将五个组分都进行调整，暴露组已经完全没有暴露代谢综合征的特征了。实际上这种责难的核心是说，这个综合症只是个大杂烩，各组分兼并无明显协同作用。其实这完全可用另外的分析途径去解决，即去分析某些组分间的‘交互影响项’对因变量的影响。还有另外的情况，即可能某一组分的作用独立于‘综合征’这一整体。其实正显示综合征并未能代表该组分的全部影响。
3．关于是否要将病因已知的疾病也划入代谢综合征：IDF关于代谢综合征的建议中明确指出‘代谢综合征’病因不明，中心性肥胖和胰岛素抵抗可能是其基本病因。肥胖、高血压、血脂和糖代谢异常等心血管病的危险因素(近年加入凝血系统异常和炎症状态)常常共生共存，中心性肥胖导致的胰岛素抵抗是支持这种‘共生共存’证据最多的支柱。如果代谢综合征这些组分真的是产生于一个共同的基础，那么就应该有可能找到一种办法同时消弱几个组分。近年来高度胖者手术减重后血压、血糖、血脂水平完全恢复正常也从另一个侧面支持肥胖及肥胖引起的胰岛素抵抗是发生代谢综合中的基本原因。
在成千上万的人群中，代谢综合征中罗列的多个危险因素偶然‘聚集’于一人之身是完全可能的。没有基本病因的‘综合征’是个大杂烩。目前代谢综合征的研究中有一种倾向，以为代谢综合征很危险就将所有这种组合统统称之为代谢综合征，实际上其中有些疾病病因已经明确，特定治疗有效。将许多病因已经很清楚的疾病重新划入代谢综合征的范畴，好像是说：‘什么都是代谢综合征，其它是没有的。’这会造成概念上的混乱，因为目前认为四分之一普遍人群中有都有胰岛素抵抗，因此在患有某些病因已知的疾病的人‘伴有’胰岛素抵抗的某些表现简直太容易了。通常在早期人们对疾病病因认识不清时才称之为‘综合证’。我们应该慎重思考把一种病因明确的疾病重新划入病因不明的综合之中是否是代谢综合征明智之举。
4．代谢综合征的治疗及其重要性：临床治疗选择应重点放在生活方式的干预（特别是CVD危险因子的水平刚刚超过正常临界点者）。对危险因素水平已经远高于临界点水平者，除做生活方式干预外，仍应该推荐参照已制定的治疗指南针对所有单个CVD危险因子进行治疗。若其中一个组分水平极高，其危险性病不弱于（有时甚至强于！）某些可诊断为‘代谢综合征’的其他几个组分之和，此时对该组分应该做重点干预治疗。不要认为只有达到了诊断‘综合征’的标准才危险。在这一方面临床医生决不可掉以轻心！
在评论代谢综合征在预测心血管疾病中的地位时还有一点必须指出的是，诱发心血管疾病还有其它非常重要的因素，吸烟、高血压和高LDL-C已经为众所周知。高胆固醇血症对心血管病的致病作用其强度并不弱于代谢综合征，已有文献报告LDL-c致脑卒中的发生的作用独立于代谢综合症。非代谢性的因素还有年龄、体力活动太少，也都是十分重要的因素，其在特定人群中的致病作用比代谢综合征毫不逊色。也就是说，重视代谢综合征的防治并不意味着可以忽视已知的传统危险因素。高LDL-C、高血压在医生群体受到高度重视，但医生已经成为吸烟的第三大群体，突显人们（其中包括担负心血管疾病防治任务的群体---医生！！）对它何等的漠视！
医学是一门实践的科学，人们对医学的‘已知’是有限，实践对我们的要求是无限的。在未知领域的探索中每前进一小步都需付出巨大的艰辛。科学领域不同学术观点的交锋是非常正常的，也为科学发展所必需。每一个医生，每一个内科医生，特别是每一个糖尿病或心脏病科医生在代谢综合征----这世纪之争之中，必须每天提醒自己：在心血管病防治方面，你肩上的负担有多沉重！
