2型糖尿病与心血管疾病的危险因素,如肥胖、胰岛素抵抗(IR)、高血糖、异常脂蛋白血症和高血压等经常群集在一起,而且其中任一因素的存在都会增加心血管疾病的风险,因此确立整体心脏代谢危险(CMR)的概念是非常重要的(见图1)。在临床中,CMR增高的患者普遍存在脂蛋白异常,包括甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低以及小而密低密度脂蛋白胆固醇(LDL)颗粒增多等。近日,针对CMR相关问题,美国糖尿病学会(ADA)与美国心脏病学会基金会(ACCF)联合发布了专家共识。    

    问题1 脂蛋白如何影响心血管疾病? 

    LDL在粥样硬化中的重要角色 当前概念提示,血浆LDL水平升高可增加LDL向内膜的转运,并使其黏附于蛋白聚糖,从而大大拖延了停留时间。这使得LDL对氧化、酶的修饰、非酶糖化、聚集以及免疫复合物形成等一系列变化的敏感性增强,最终导致巨噬细胞摄取增强,泡沫细胞形成,启动导致动脉粥样硬化病变进展的级联反应。

    其他脂蛋白在动脉粥样硬化中的角色 IR患者脂蛋白异常的特征是极低密度脂蛋白(VLDL)升高,HDL-C降低,所有脂蛋白颗粒的分布发生改变。较大的VLDL常不能穿过内皮,进入血管壁。而较小的VLDL及其代谢产物中密度脂蛋白(IDL)则能够进入内皮下间隙并促进动脉粥样硬化形成。

    HDL的抗动脉粥样硬化作用,一方面得益于其促进胆固醇从血管壁细胞进入肝脏处理的逆转运过程;另一方面也因其具有抗炎特性,可以保护LDL不被氧化。

    小而密LDL颗粒可增加内皮通透性,使之更易被氧化和糖基化,也更易与血管壁的蛋白聚糖结合,进一步促进动脉粥样硬化的发展。