新生儿室死亡事件原因初探

　　近日，西安一家医院发生了新生儿室8位新生儿集体死亡的事件，目前，该院正在积极处置和分析死亡原因，我们也对这一问题进行了思考，究其原因可能主要有以下几点：

　　一是婴儿食品可能发生污染，在进食过程中发生严重的中毒事件。过去，我们一家医院曾经发生过由于当班护士工作差错，误将消毒液当蒸馏水与乳制品配奶，结果导致了16位婴儿集体中毒，一人死亡的案例。

　　二是新生儿暖箱消毒隔离措施可能不当，导致新生儿暖箱换水时间过长、消毒不彻底，成为细菌最好的培养箱，另外，进口的新生儿暖箱也会由于操作不当，导致湿度过大，而使新生儿窒息死亡。

　　三是可能发生医务人员手污染或新生儿室进入了新的污染源，如严重的腹泻病人（轮状病毒感染）或其他严重的绿脓杆菌和金葡菌感染源所导致。

　　总之，新生儿室是非常特殊的医疗部门，需要我们各级医院高度关注并加强管理，此外，ICU手术室、胃镜室、口腔科、供应室都需要我们高度重视和关注，要防止发生类似事件。