张健教授专访:遵循心衰指南 合理应用β受体阻滞剂
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慢性心衰
心血管网：您好！非常感谢您在百忙中接受我们的采访。2007《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（以下简称《指南》）经过一年多时间的策划，数十位专家学者的酝酿、讨论和多次修改，才得以推出。在这一部新指南中强调了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的作用。请您为我们谈谈规范使用β受体阻滞剂的必要性？同时请您介绍β受体阻滞剂在临床应用上还存在哪些问题？
张健教授：β受体阻滞剂应用于心力衰竭的治疗，已经过了大规模临床试验和广大临床医师临床实践的考验，国内外的多个“心衰指南”已经进行了详细的描述。我国新版的2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》吸收了国外指南的精华，结合了我国的临床实践，也对β受体阻滞剂的应用有了详尽的论述。我仔细阅读过2007年的“指南”，认为专家组写得非常好，能够精确反映当前寻证医学的研究成果，积极的推广和贯彻《指南》对于提高我国医师力衰竭的诊治水平是非常有必要的。
β受体阻滞剂从临床实际应用、最新技术挖掘以及循证医学依据寻找等方面，现有的临床指南都已经比较完善，数个临床试验已经充分说明β受体阻滞剂在心衰的临床治疗中能很好地应用，心衰的症状得到明显改善，降低急性心律失常致死率。例如CIBIS-Ⅱ 试验证明比索洛尔降低心衰总死亡率达34%，心力衰竭恶化住院率下降：36%，猝死降低：44%。MERIT-HF试验总死亡率下降34%，心血管病死亡率下降：38%，心力衰竭死亡率下降：49%，猝死降低：45%。COPERNICUS研究，应用卡维地洛治疗严重心衰，结果提示，死亡率下降35%( P=0.00013)，死亡和住院联合危险下降24%( p<0.001)，另外，卡维地洛组较对照组没有出现更多的因为副作用或其他原因而退出治疗的患者(p= 0.02)。这3个里程碑式的研究奠定了β受体阻滞剂治疗心衰的基石。总之，这几种β受体阻滞剂用于心衰时都能显著降低患者的总死亡率以及心血管事件的发生率，有效降低患者出院后猝死的发生率。
目前，我体会β受体阻滞剂在临床应用中还存在着三个主要问题：一、时机：在患者病情的哪一个阶段使用最好？二、剂量：如何滴定和调整？多大剂量既改善症状又不引起不良反应？这是临床医生普遍最关心的问题；三、种类选择：使用哪一种药物效果最好？如果能够正确理解、掌握和处理好以上三个问题，那么β受体阻滞剂在治疗慢性心衰时就能发挥出更大的作用。2007年的“指南”上也提出：所有慢性心衰的患者，只要血压、心率能够耐受，使用β阻滞剂都是有益的。
心血管网：心力衰竭不同阶段具有不同的病理生理特点,您觉得什么时机最适宜使用β受体阻滞剂治疗?
张健教授：选择使用β受体阻滞剂的时机很重要。不论是收缩性心衰或是舒张性心衰，在经过强化治疗后，尽管射血分数仍然低下，如果心功能在NYHA分级II级至III级之间，生命体征平稳，没有明确的水、钠潴留及活动后呼吸困难，就可认为是慢性稳定型心力衰竭。尽管对此并没有明确的临床定义，但在临床实践中可以以症状作为给药或调整用药的依据。对于这样的患者在开始治疗时就应当使用β受体阻滞剂，使用的原则是从小剂量开始，因人而异，逐渐加量。2007“指南”中规定一般2到4周加量一次，如果病情稳定，药物剂量的增加可以稍快，如果病情不稳定，可以根据具体情况调整用量（增加或降低药物剂量），理论上有一个目标值，就是靶剂量。靶剂量也必须因人而异，进行个体化处理，不同的患者采用不同的靶剂量，而同一个患者在某一个时段内对β受体阻滞剂耐受程度不同。例如某患者，在调整用药剂量以后，心率达到了50—60次/min，收缩压100mgHg，舒张压60-70mgHg，可以说达到了此阶段的目标剂量，在随访的过程中，就需要不断地调整剂量，才能达到纠正和改善心衰的目的。
“指南”上提到的慢性不稳定型心力衰竭，即日常所说的急性心衰，比较准确的说法是慢性心力衰竭急性失代偿期。急性心衰（实际应含盖初发的急性心衰和慢性心力衰竭急性失代偿期）病情发展快，患者往往是急诊求治，这样的患者在什么时候使用β受体阻滞剂才能获得最佳效果呢？“指南”提出：当患者病情稳定，不再静脉使用正性肌力类药物，处于“干体重”状态时，使用β受体阻滞剂比较适合。但是，我们自己在临床上使用β受体阻滞剂的时间要较早一些，没有等到“干体重”，我们考虑急性心衰的病情发展过程中，交感神经过度兴奋是一个重要因素，是诱发恶性心律失常的重要因素，我们近年来尝试在常规控制心衰的治疗下，再给予小剂量的β受体阻滞剂滴定之后，可以明显减少这个阶段心律失常的发生，我们也曾担心早期使用β受体阻滞剂可能因为其副性肌力作用而引起患者的心衰加重，但是，我们通过血液动力学（SWAN-GANZ导管）监测了144例患者，在这144名患者中91%的人使用了β受体阻滞剂，发现此阶段给予β受体阻滞剂24小时后患者的PCWP等指标明显改善，并没有恶化患者的血液动力学状况。但必须说明的是：这样的情况并不是单一药物的作用，而是药物联合应用的效果。
心血管网：β受体阻滞剂成功地应用于慢性心衰的治疗 ,从心衰的禁忌症转变为常规治疗的一部分。β受体阻滞剂成功地应用于心衰后引发了一场争论:究竟是应用选择性还是非选择性β/α受体阻滞剂？在您的医疗工作中，您认为哪一种β受体阻滞剂用于心衰的效果更佳？
张健教授：β受体有多个亚型，主要分布在心脏组织中，气管组织上也有分布。使用β受体阻滞剂的禁忌症之一就是患者患有气管或支气管疾病，特别是哮喘，这些患者使用β受体阻滞剂时可能会加重哮喘等支气管症状，应该谨慎使用。但最近的文献都表明在轻中度的慢性阻塞性肺气肿患者中使用β受体阻滞剂并没有明显的影响，当然，高选择性β1受体阻滞剂对这组缓患者可能更好。目前的文献显示，不论美托洛尔、比索洛尔还是卡维地洛，在心衰治疗中疗效中并没有明显差别。我个人通常习惯上的选择是心律失常比较明显的患者，倾向于选择比索洛尔，血压相对高一点，更多地选择美托洛尔。但是，这个并不能够作为经验推广给大家，我希望医生们都克以根据自己正确的临床经验，特别是要结合患者对不同药物的反应，有选择性地使用β受体阻滞剂、高选择性β1受体阻滞剂或是β/α受体阻滞剂。
心血管网：尽管现有的部分临床研究已显示β受体阻滞剂对心力衰竭患者有明显的治疗效果 ,但仍有一些问题尚待解决。 您能谈一谈不同病因所致的心力衰竭使用β受体阻滞剂治疗的效果有什么不同呢?
张健教授：慢性心衰是一组临床症状，不是单一的病因所引起的，病因可以是扩张性心肌病，肥厚性心肌病，浸润性的心肌病，以及缺血性心肌病等等。针对不同病因引起的心衰应用β受体阻滞剂也有所不同。我们从经验上认识到，主要可以根据缺血与否来确定β受体阻滞剂的应用和调整，例如：冠心病缺血性发作导致心衰加重，从而引起急性心衰的发作，这时心电图有明显缺血性的改变，ST段压低，血压增高，心率增快，这些都是交感神经兴奋的症状。尽管患者心衰是加重了，对这组患者我们主张积极地使用β受体阻滞剂。因为，对于这些危重患者，常常用常规控制心衰的方法效果不好，缺血-心衰恶性循环，患者的死亡率很高。所以，我们考虑在这种情况下，缺血是导致心衰加重的根本原因，虽然β受体阻滞剂有一定的负性肌力作用，但是患者心功能下降的主要原因是由于缺血而导致心肌收缩力下降，心肌耗氧量增加，解决心肌缺血是治疗心衰的关键。这组患者早期使用β受体阻滞剂，能够起到降低心肌氧耗，改善心肌缺血的重要作用，结果净效应是改善了心功能，缓解了心衰症状，会得到意想不到的治疗效果。当然，使用中要仔细观察病情变化，认真分析病情走向，在患者的心率和血压能够耐受的情况下，个体化地调整β受体阻滞剂的使用剂量是治疗成功的关键。如果患者在使用β受体阻滞剂之后，心衰的程度有所加重，首先可以加强利尿、扩血管措施，同时，可以根据患者的病情变化，采取观察、适当减低药物或停药的措施。然而，需要注意的是非缺血性心衰的患者，通常使用β受体阻滞剂要更加慎重些。如：扩张性心肌病引起的心衰不是由于心肌缺血，而是由于原发性的心肌病变，因此这类患者使用β受体阻滞剂时就应缓慢加量。总之，β受体阻滞剂的使用要根据不同的病因，根据患者不同的状况和心率以及血压的耐受，个体化地调整剂量和使用的时机。
