中华医学会物理医学与康复专业委员会副主任委员 李玲

四川汶川强烈地震导致大量人员伤亡。身体重度损伤,如重度颅脑损伤、脊柱及骨盆骨折、四肢受伤截肢等伤员,虽然经过医务人员积极的早期救治,大部分获得新生,但有相当一部分伤员会遗留程度不同的残疾。如果及早采取康复措施,就可有效预防术后并发症,最大限度恢复机体的功能,减少残疾的发生。

颅脑损伤的早期康复

1. 局部伤口合并感染 采用紫外线、超短波局部治疗,可消炎及促进伤口愈合。

2. 促醒治疗 严重的颅脑损伤常伴昏迷,应根据伤员喜欢的名字、兴趣、爱好和憎恶与伤员多交流,让伤员听喜爱和熟悉的歌曲、乐曲和广播节目等。

活动及按摩肢体和快速擦刷、拍打、挤压、冰刺激患肢皮肤,对大脑有一定的刺激作用,还可利用一些不断变化的五彩灯光刺激视网膜、大脑皮质等。利用针灸刺激头部和躯干的相应穴位,如感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等,均可促进认知和运动功能的恢复。

3. 保持良好的体位 让伤员处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位。要定时为伤员翻身、变化体位,预防压疮、肿胀和挛缩。可使用气垫床、充气垫圈,预防压疮的发生。

4. 排痰引流、保持呼吸道通畅 每次翻身时用空掌从患者背部肺底部顺序拍打至肺尖部,帮助患者排痰;指导患者作体位排痰引流,预防肺部感染。

5. 尽早活动一旦生命体征稳定、神志清醒,应尽早帮助患者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习,循序渐进。可应用起立床对伤员进行训练,逐渐递增起立床的角度,使患者逐渐适应,以预防体位性低血压,防止骨质疏松、肺部及泌尿系感染等。

6. 低频脉冲电刺激疗法 增强肌张力、兴奋支配肌肉的运动或感觉麻痹的神经,以增强肢体运动功能。

7. 高压氧治疗 高压氧有利于减轻继发性损害,促进脑功能恢复。

软组织损伤的早期康复

地震中的伤员几乎都有软组织损伤。

1. 一般治疗 软组织急性扭挫伤,可采用冰敷或冷敷,弹力绷带加压包扎、抬高患肢,制动3周,以利于消除肿胀及损伤组织愈合。肌腱、韧带断裂,例如前交叉韧带、跟腱断裂,一般需要手术治疗。

2. 药物治疗 可外贴止痛膏或涂扶他林乳剂,或口服非皮质类固醇消炎镇痛药和局部药物封闭治疗。

3. 理疗 对软组织损伤,具有显著的镇痛、消肿和解除肌肉痉挛的作用。常用冷疗法、磁疗法、电疗、超声波疗法、紫外线、红外线及蜡疗等

4. 活动关节及肌肉训练。

截肢伤员的早期康复

1. 心理康复地震中由于肢体长时间被压,引起肢体坏死,须采取截肢来挽救生命,有的甚至双下肢或上下肢截肢,对伤员的打击巨大。这些伤员早期表现出悲观、沮丧、自我孤立于社会的态度,在家庭、婚姻、工作、生活等问题上忧心忡忡。心理康复的目的在于帮助伤员迅速度过前两个阶段,认识自我的价值,重新树立自尊、自信、自强、自立,对现实采取承认态度,积极投入恢复功能的训练中去。

此外,还要做好伤员及其家庭成员的咨询工作,让其了解截肢后的伤残程度和假肢的选择,截肢后可能发生的并发症,并简要介绍康复的计划、方法、所需时间和费用等。

2. 残肢感染 换药,紫外线、超短波、微波等配合抗生素药物治疗,效果比单一用药效果好。

3. 消除残端水肿、早日定型 截肢术后和伤口拆线后,持续进行弹性绷带包扎,是预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织,促进残肢成熟定型的关键步骤。

4. 保持正常姿势截肢后,由于肢体失去平衡,如果忽略训练及早期安装假肢,往往会引起骨盆倾斜和脊柱侧弯。若变形一经固定,其安装假肢后的步态,步行能力会有很大下降。如大腿截肢后,髋关节常有屈曲、外展的趋势。小腿截肢后,膝关节常有屈曲的趋势。为了减少疼痛,患者往往不自觉地采取这种不良体位,极易产生关节屈曲位挛缩。因而,从截肢术后第一天起,伤员须每日坚持数次俯卧,预防产生不良姿势。

5. 残肢训练小腿截肢者,应增强膝关节屈伸肌,尤其是股四头肌肌力训练。大腿截肢者,术后第6天开始主动伸髋练习;术后2周,若残肢愈合良好,开始主动内收训练和髋关节的外展肌训练。髋关节离断者,进行腹背肌和髂腰肌的练习。

6. 躯干肌训练 进行腹背肌训练为主,并辅以躯干的回旋、侧向移动及骨盆提举等动作。

7. 健侧腿的训练站立训练:下肢截肢后,其残侧的骨盆大多向下倾斜,致使脊柱侧弯,往往初装假肢时总感到假肢侧较长。伤员应在镜前做站立训练,矫正姿势,并以在无支撑的情况下能保持站立10分钟为目标,连续单腿跳。站立位的膝关节屈伸运动,目标是至少能连续屈伸膝关节10~15次。

脊髓损伤造成截瘫伤员的早期康复

当患者生命体征和病情基本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练。其主要目的是预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等,及时处理并发症,为今后的康复治疗创造条件。

1. 体位变换 卧床时应注意保持肢体处于功能位置, 定时变换体位,一般每2小时翻身一次,以防止皮肤溃烂。

2. 关节被动运动 对瘫痪肢体进行关节被动运动训练,每天1~2次,每一关节在各轴向活动20次即可,以防止深静脉血栓及关节挛缩和畸形的发生。

3. 早期坐起训练对脊髓损伤后脊柱稳定性良好者应早期(伤后或术后1周左右)开始坐位训练,每日2次,每次30秒到2个小时。开始时将床头摇起30度,如无不良反应,则每天将床头升高15度,一直到90度,并维持继续训练。

4. 站立训练 患者经过坐起训练后无体位性低血压等不良反应,即可考虑进行站起立床,从倾斜20度开始,角度渐增,8周后达到90度,如有不良反应发生,应及时降低起立床的高度。

5. 呼吸及排痰训练 对颈髓损伤呼吸肌麻痹的患者应训练其腹式呼吸,并进行咳嗽、咳痰能力以及进行体位排痰训练,以预防及治疗肺部感染,促进呼吸功能改善。

6. 大、小便的处理 脊髓损伤后1~2周多采用留置导尿管的方法。伤员每天进水量达到2500~3000 ml,应记录出入水量。之后可采用间歇清洁导尿术。便秘可用润滑剂、缓泻剂与灌肠等方法处理。

骨折伤员的早期康复

1. 减轻肢体肿胀 用枕头或悬带抬高受伤的肢体,以减轻肢体肿胀。另外,在抬高肢体后,患者可主动活动远端不受影响的关节,如手指、脚趾,以加速血液循环,有效地减轻水肿。

2. 注意并发症警报 对于配戴石膏的伤员,如出现严重疼痛、感觉缺失或麻痹、手指或脚趾颜色变瘀黑、肢体变得无力、不能活动等,需要拆除石膏架,重新配戴。

3. 及早活动没有受伤的肢体及关节如上肢的钟摆活动、握拳、屈伸膝关节等,可有效防止关节僵硬和挛缩,如配戴石膏、夹板固定,医护人员应指导伤员进行等长肌肉收缩的运动,特别是针对在石膏内的肌肉,以减轻肌肉萎缩。另外,未被固定的部位应进行一定的肌力训练,如下肢配戴了短石膏,患者可练习直腿抬起、单腿桥式运动等,加强臀部及股四头肌的肌力。

4. 及早离床活动如用助行器步行,除了医护人员必须定时为患者在床上翻身以预防褥疮外,也应教导患者主动在床上活动、坐起及简单的转移活动等。此外,以手术或石膏固定的下肢骨折,患者可以在不负重的情况下,使用助行器步行。

5. 物理治疗可改善肢体血液循环、消炎、消肿、减轻疼痛、减少粘连、防止肌肉萎缩以及促进骨折愈合。物理治疗包括:①温热疗法,如传导热疗(蜡疗、中药熨敷)、辐射热疗(如红外线、光浴)均可应用。②超短波疗法或低频磁疗,可使成骨再生区代谢过程加强,纤维细胞和成骨细胞提早出现。对软组织较薄部位的骨折(如手、足部骨折)更适合用低频磁场治疗,而深部骨折适用于超短波治疗。此法可在石膏外进行,但有金属板内固定时禁用。③音频电或超声波治疗,可减少瘢痕与粘连。

驻地记者张献怀整理