从容面对“红色危险” ----PCI术中反复血栓形成
关键词：CISC2009 血栓 支架内 抗血小板 抗凝治疗 GpⅡB/ⅢA 任芳
支架内急性血栓形成是很少见的并发症，对其病因和防治方法尚无成熟的意见。今天的CISC2009对此进行了热烈的探讨。来自北京友谊医院的陈晖教授给大家带来了一例成功的急性血栓处理病例。
该患者为68岁女性，胸痛2天入院，危险因素有高血压病、血脂代谢异常，入院诊断为AMI（前壁），入院后患者胸痛反复发作，考虑为梗死后心绞痛，决定给予急诊PCI。冠脉造影显示“LCX近段弥漫重狭窄；LAD中段严重狭窄，有新鲜血栓，血流TIMIⅡ级”（图1）。故在治疗策略上，首选LAD作为靶血管，常规给予8
000 u肝素，选择6 F EBU 3.5导管，PILOT 50的导丝和2.5/15 mm Voyager球囊。球囊预扩后植入2.5
mm×29 mm
Firebird支架一枚，患者出现胸痛症状，造影发现LCX已闭塞（图2），于是回撤LAD导丝，用球囊扩LCX闭塞部位，之后显示前向血流TIMIⅢ级。紧接着又发现LAD出现新生血栓（图3），前向血流TIMIⅡ级，术者立即给予GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂口服及静点，并在IABP的基础上扩张LAD，之后患者症状消失，并在住院期间恢复良好。大会主席及听众对该病例LCX和LAD急性血栓的原因及处理方面进行了热烈的讨论。
000 u肝素，选择6 F EBU 3.5导管，PILOT 50的导丝和2.5/15 mm Voyager球囊。球囊预扩后植入2.5
mm×29 mm
Firebird支架一枚，患者出现胸痛症状，造影发现LCX已闭塞（图2），于是回撤LAD导丝，用球囊扩LCX闭塞部位，之后显示前向血流TIMIⅢ级。紧接着又发现LAD出现新生血栓（图3），前向血流TIMIⅡ级，术者立即给予GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂口服及静点，并在IABP的基础上扩张LAD，之后患者症状消失，并在住院期间恢复良好。大会主席及听众对该病例LCX和LAD急性血栓的原因及处理方面进行了热烈的讨论。
图1
图2
图3
曲鹏点评此病例道，该病例为多支病变，病情凶险，强化抗血小板及抗凝治疗非常重要。LAD、LCX都是严重的狭窄，LCX弥漫性狭窄，从处理的策略来讲，先选择LAD是非常正确的。但是值得注意的是LAD支架选择2.5
mm×29
mm，似乎过于偏小。LCX急性血栓及LAD支架内急性血栓的原因，给予三点看法：第一、充分后扩张很重要，特别是支架的选择，这个病人再形成血栓与支架偏小有很大的关系。第二、2.5
mm的支架要充分后扩张就可能需要3.0的球囊，所以即使2.5的球囊打很高的压力也难以达到大的血管直径。对于此病例，既然选择小的支架就应该选择大球囊后扩，不然所谓的残余狭窄还是存在的。第三、术者在术中处理非常好，发现血栓形成之后，除了采取球囊扩张以外，就是增加了抗血小板及抗凝治疗，及时加用GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂很重要。
mm×29
mm，似乎过于偏小。LCX急性血栓及LAD支架内急性血栓的原因，给予三点看法：第一、充分后扩张很重要，特别是支架的选择，这个病人再形成血栓与支架偏小有很大的关系。第二、2.5
mm的支架要充分后扩张就可能需要3.0的球囊，所以即使2.5的球囊打很高的压力也难以达到大的血管直径。对于此病例，既然选择小的支架就应该选择大球囊后扩，不然所谓的残余狭窄还是存在的。第三、术者在术中处理非常好，发现血栓形成之后，除了采取球囊扩张以外，就是增加了抗血小板及抗凝治疗，及时加用GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂很重要。
董平栓教授点评道，该患者为梗死后心绞痛，在医院为急性处理，应按急性介入进行术前准备，并同意曲教授观点。该病例为高危病人，处理的非常好，结果也很满意。有三点值得讨论，第一、LCX在术中发生闭塞有两种可能，一是因为患者为高危梗死后心绞痛患者本身为高凝状态，二是患者为急诊手术，患者在院外的抗血小板及抗凝情况不是很清楚，应给予充分的抗凝治疗。第二、在处理LAD的过程中LCX闭塞，不排除LAD栓子的脱落。第三、在处理此类患者中，除加强GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂的使用外，IBP的使用也是相当重要的。
当前两位教授点评之后，在场听众有人发现该患者除LCX有明显的血栓之外，似乎中间支也有血栓病变。此疑问得到了听众席中有位学者的肯定，该学者认为对于非靶病变的急性血栓，应采取多体位投照以确诊，并同时开通，再密切观察。另外，该病例的LAD中段的病变应该是软斑块，故应在保留两根导丝的前提下选择大球囊低压扩张。该学者的讲解得到了在场的热烈掌声。
大会最后陈邵良教授对此病例进行了详细总结。对于反复支架内血栓问题，临床医生应该从病例、病变、介入术及基线特征来判断。第一、在病例方面，对于糖尿病、高体重、女性患者及肾功能不全的病人处于高凝状态机率比较大。第二、就病变本身来说，该例从两个足位投照发现此血管直径不小于3.5
mm；另外，此患者为ACS患者，本身术中支架血栓发生率就高。因此，掌握好血栓高发的固定特点非常重要。第三、在术中应严格评判血管直径。一般来说，靠D1近端的LAD直径为3.0～3.5
mm，D1-D2之间的LAD直径在2.75～3.0 mm，D2以远的LAD直径一般以2.5 mm居多。按此规律，该病例支架选择2.5
mm似乎有点小。在IVUS下需获得最小横截面积应在6
mm2以上，粗略计算D1近端超声下LAD有效横截面积为4～6 mm2
之间。在此情况下，植入直径2.5 mm支架，其横截面积也就在3.9～4.0
mm2之间，这对于LAD近端来说支架横截面积是不够的。因此，当遇到弥漫病变难以确定诊断参考血管段时，需要IVUS来准确判断血管段面积。该病例在2.5
mm
球囊预扩的情况下，植入支架之后，在LAD残余狭窄重、开口明显的地方可以大球囊后扩。第四、在PCI术前应仔细判别造影图像，在场听众已发现该例患者的中间支也有血栓形成，所以仔细观察图像很重要。对于冠脉血流小于TIMIⅡ级时应及时干预，因为在此情况下术前术后的风险都比较高。此病例把LAD作为靶血管、作为首选的PCI目标血管也是正确合理的。以上是支架内血栓应注意的问题，对于LAD支架植入后LCX闭塞的原因，不单要考虑血栓的问题，更要想到靶病变的痉挛也是很厉害的。最后，GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂的使用时间也是很重要的，对于为弥漫多支病变应在PCI治疗之前就有理由给予GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂。
mm；另外，此患者为ACS患者，本身术中支架血栓发生率就高。因此，掌握好血栓高发的固定特点非常重要。第三、在术中应严格评判血管直径。一般来说，靠D1近端的LAD直径为3.0～3.5
mm，D1-D2之间的LAD直径在2.75～3.0 mm，D2以远的LAD直径一般以2.5 mm居多。按此规律，该病例支架选择2.5
mm似乎有点小。在IVUS下需获得最小横截面积应在6
mm2以上，粗略计算D1近端超声下LAD有效横截面积为4～6 mm2
之间。在此情况下，植入直径2.5 mm支架，其横截面积也就在3.9～4.0
mm2之间，这对于LAD近端来说支架横截面积是不够的。因此，当遇到弥漫病变难以确定诊断参考血管段时，需要IVUS来准确判断血管段面积。该病例在2.5
mm
球囊预扩的情况下，植入支架之后，在LAD残余狭窄重、开口明显的地方可以大球囊后扩。第四、在PCI术前应仔细判别造影图像，在场听众已发现该例患者的中间支也有血栓形成，所以仔细观察图像很重要。对于冠脉血流小于TIMIⅡ级时应及时干预，因为在此情况下术前术后的风险都比较高。此病例把LAD作为靶血管、作为首选的PCI目标血管也是正确合理的。以上是支架内血栓应注意的问题，对于LAD支架植入后LCX闭塞的原因，不单要考虑血栓的问题，更要想到靶病变的痉挛也是很厉害的。最后，GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂的使用时间也是很重要的，对于为弥漫多支病变应在PCI治疗之前就有理由给予GpⅡB/ⅢA受体拮抗剂。
