南京军区南京总医院肺癌综合诊治中心 宋勇

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2007年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了《肺癌诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)。新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。《指南》的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。全文详见Chest [2007,132(3):1S-422S]。

>>>肺癌诊断

筛查

目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死亡率。需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。

早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此,《指南》建议:

1. 不推荐低剂量螺旋CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实(证据级别:2C);

LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比,LDCT筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。目前至少有2项随机临床试验正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的结论来指导临床实践。

2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A);

由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如LDCT,之前的几项研究明确提示,普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。

3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。

初始诊断

除常规方法如痰细胞学检查、肺穿刺及支气管镜检查外,《指南》还推荐EBUS-NA、EUS-NA及胸腔镜等新技术用于诊断。

《指南》对几种常用的诊断方法进行循证评价,并提出以下建议:

1. 对影像学和临床证据怀疑患小细胞肺癌(SCLC)者,推荐通过最早期方法证实诊断,主要包括痰细胞学检查、胸腔穿刺、细针抽吸、支气管镜检查[包括经支气管针吸活检(TBNA)]、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及经食管超声针吸活检(EUS-NA)(证据级别:1C);

2. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,推荐胸腔穿刺术以明确积液原因(证据级别:1C);

3. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,如果胸腔积液细胞学为阴性(至少两次胸腔穿刺术后),临床上明确胸腔积液的原因至关重要,推荐胸腔镜检查作为下一步措施(证据级别:1C);

4. 对怀疑为肺癌并伴胸腔外孤立可疑转移灶患者,若细针抽吸或活检可行,推荐其用以明确转移灶的组织学性质(证据级别:1C);

5. 对怀疑为肺癌并伴远处多发的可疑转移灶,却无法对转移灶行活检者,推荐通过最早期的方法[痰细胞学及支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA或细针穿刺活检(TTNA)]对肺部原发灶作出诊断(证据级别:1C);

6. 对怀疑为肺癌,影像学显示伴纵隔内广泛渗出的患者,推荐通过最早期、最安全的方法(支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA、TTNA或纵隔镜检查)对肺癌作出诊断(证据级别:1C);

7. 不管有无转移灶的影像学证据,对存在中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,行支气管镜检查或TTNA可能会产生较高的风险,推荐行痰细胞学检查以明确诊断。但是,痰细胞学检查的敏感性随肺癌病灶部位的不同而变化。如仍怀疑肺癌,推荐行进一步检查(证据级别:1C);

8. 对有中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,推荐行支气管镜检查以明确诊断。然而,如果检查结果为阴性但仍怀疑为肺癌时,推荐行进一步检查(证据级别:1C);

9. 据专家经验,超声探针能够提高<20 mm周围型病灶的支气管镜检查的诊断率,可以考虑在行TTNA前给患者应用(证据级别:2B);

10. 对<2 cm的周围型病灶,且在计划进一步治疗前需行组织学诊断的可疑肺癌患者,推荐行TTNA检查。但是,如果TTNA检查结果为阴性但仍怀疑肺癌时,推荐行进一步的检查(证据级别:1B);

11. 对怀疑为肺癌患者,细胞学(痰、TTNA或支气管镜标本)检查对非小细胞肺癌(NSCLC)的诊断高度可靠,可信度较高(证据级别:1B);

12. 假如临床表现和证据与SCLC的细胞学诊断不一致,必须警惕细胞学诊断SCLC发生错误的可能性。如果出现这种情况,推荐进一步检查以明确细胞类型(证据级别:1B)。

外科病理学诊断(新增)

强调对外科切缘和各站淋巴结的了解;对于无症状或肿瘤史的危险人群,不推荐使用单次或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌;充分肯定免疫组化在鉴别诊断上的价值,同时强调区分单纯细支气管肺泡癌(BAC)与伴BAC成分的腺癌的临床意义。

肺癌确诊依赖于对原发灶、转移灶的细胞学及组织学检查,病理诊断、临床及影像学改变可为其提供正确分期、治疗及预后的信息。恰当的诊断技术可提高肺癌诊断的准确性。主要推荐意见如下:

1. 对肺癌进行病理诊断时,推荐报告其组织学类型、肿瘤大小和部位、肿瘤分级(若适当的话)、淋巴结转移和血管侵犯、胸膜受累、外科切除边缘以及通过淋巴结状态来对其定位(证据级别:1B);

2. 对无症状或无肿瘤史的危险人群,不推荐使用对临床益处不大的单次或连续痰细胞学检查来筛查肺癌(证据级别:1A);

痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。但在所有报道的临床筛查试验中,痰细胞学的阳性率不足20%。

3. 对胸膜肿瘤,当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤时,推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析(证据级别:1B);

免疫组化上,胸膜腺癌的癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)阳性但间皮瘤标志物calretinin阴性,而胸膜间皮瘤的EMA和calretinin阳性但CEA阴性。

4. 对肺部实质性肿瘤,推荐区分SCLC和NSCLC;对复杂病例推荐使用免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,而更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析(证据级别:1B);

通常情况下,病理学上诊断SCLC和NSCLC并不困难。但在部分病例,尤其是某些神经内分泌肿瘤与SCLC在鉴别诊断上有一定难度,需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。

5. 对腺体来源的肿瘤,推荐区分单纯BAC与伴或不伴BAC成分的腺癌(证据级别:1C);

由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征及预后有较大差异,因此将两者区分开来,有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确地分析。

6. 区别肺癌是原发性还是转移性,推荐免疫组化方法来提高诊断的准确性(证据级别:1C);

7. 对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,病理学和分子标志物的评估对于试验设计的研究是合适的,但是并不推荐用于常规临床治疗(证据级别:1C);

8. 对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,判断其是否有隐匿病灶或微转移,不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查,同时这种检查的临床益处也不大(证据级别:1C)。