关键词：高血压诊疗指南 指南解读 降压治疗
血压管理  ACEI  ARB 长效CCB
郭艺芳
   
2009年伊始，加拿大“高血压教育计划”（CHEP）更新并颁布了高血压诊疗指南。该指南充分融入了新近揭晓的循证医学研究结果，对高血压的防治策略进行了全面阐述与推荐。其要点如下：

   
1、加强糖尿病患者的血压管理：糖尿病患者的降压治疗是本指南所重点突出的内容之一。80%以上的糖尿病患者死于心血管并发症。当高血压与糖尿病并存时，患者发生心血管事件的危险性显著增高。流行病学研究显示，多数糖尿病患者血压超标，而约20%左右的高血压患者患有糖尿病。在心血管病一级与二级预防中，控制糖尿病患者的血压被认为是效价比最佳的措施之一。糖尿病患者血压达标可使其死亡率与主要不良心血管事件发生率降低50%。与常规降压治疗相比（目标值140/90mmHg以下），强化血压控制（目标值130/80mmHg以下）可使其主要心血管事件发生率进一步降低25%。同时，有效的降压治疗还可以显著减少糖尿病患者微血管并发症（肾病与视网膜病变）的发生。新指南再次明确指出糖尿病患者血压控制的目标值为130/80mmHg以下。然而，在临床实践中，糖尿病患者是血压达标率最低的人群，其重要原因之一是未能充分合理的应用利尿剂，后者被视为糖尿病患者顽固性高血压降压治疗的基石药物。在有效改善生活方式基础上，许多糖尿病患者可能需要3-4种降压药物联合治疗方能使血压达标。若无禁忌证，推荐为所有伴有高血压的糖尿病患者应用ACEI或ARB类药物治疗。长效CCB与小剂量利尿剂也可作为一线药物。如果糖尿病患者血压超过150/90mmHg，初始治疗即可考虑联合使用两种药物。大量研究显示，为保证糖尿病患者血压达标，许多患者可能需要应用小剂量利尿剂治疗，后者在降低心血管终点事件方面的效果等同于其他降压药物。

   
2、加强高危人群的血压监测：鉴于目前高血压的发病率呈逐渐上升趋势，该指南强调在所有成年人中应定期检测血压。由于高血压前期人群将来发生高血压的危险性显著增加，故应作为血压监测的重点，至少每年测量一次血压。同时，新指南还建议所有人群特别是高血压前期人群应加强生活方式改善，包括增加运动、合理饮食（特别是低盐饮食，建议每日钠盐摄入量控制在2.3g以下）、少量饮酒、控制体重以及减轻精神压力，强调改善生活方式应成为防治高血压的基石。 

   
3、加强多重危险因素的综合控制：90%以上的高血压患者常常并存其他心血管危险因素，如血脂异常、糖代谢异常（包括空腹血糖受损、糖耐量减低与糖尿病）、吸烟、腹型肥胖、缺少运动等。多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害呈指数级递增。积极控制上述危险因素可使其心血管事件发生率降低60%。因此，新指南高度重视对高血压患者所存在的其他危险因素的筛查与控制。对于此类患者，在选择降压药物时应考虑到对其他危险因素的影响（如大剂量长期使用-受体阻滞剂可能加重糖代谢与脂代谢紊乱）。 

   
4、降压治疗目标：本指南继续沿用此前的降压治疗目标值，强调针对不同特征的患者采用不同的降压治疗目标。对于一般高血压患者，其诊室血压目标值为140/90mmHg以下；单纯收缩期高血压患者收缩压目标值为140mmHg以下；糖尿病与慢性肾病患者血压目标值130/80mmHg。一般高血压患者家庭自测血压或日间动态血压目标值为135/85mmHg以下。 

   
5、合理选择降压药物：尽管改善生活方式是防治高血压的有效手段，被视为降压治疗的基石，但多数高血压患者需要接受药物治疗方能保证血压达标。在新指南关于药物治疗的推荐中，有两点值得关注： 

   
第一、明确指出不应联合应用ACEI与ARB类药物。对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。但ONTARGET研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。严重慢性肾脏疾患时，联合应用ACEI与ARB可能降低尿蛋白排泌量，但不能减少心血管终点事件，却显著增加不良反应发生率。严重心力衰竭患者联合应用这两类药物可能有助于降低再住院率。因此，基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。 

   
第二、明确指出若无强制性适应证，β-受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。越来越多的证据显示，β-受体阻滞剂虽然可以有效降低肱动脉压，但其靶器官保护作用弱于其他降压药物。特别是在老年人群中，此类药物预防卒中事件的疗效欠佳。因此，老年高血压患者应首先选择其他降压药物（噻嗪类利尿剂、ACEI、长效CCB、ARB）。

   
新指南进一步强调，联合用药是降压达标的核心策略。为使血压达标，多数患者需要联合用药。当一种药物不能满意控制血压时，应首先考虑联合应用其他降压药物，而不是将原药加量或改用其他药物。 

   
6、降压治疗可使高龄老年患者获益：随年龄增长，高血压的患病率逐渐增加。在80岁以上的高龄老年人群，高血压的患病率显著高于其他人群。但长期以来，对于这一特殊人群是否应该积极控制血压一直存在争议。HYVET研究结果为高龄老年高血压患者的治疗策略提供了有力证据。该研究表明，应用噻嗪类利尿剂吲哒帕胺对高龄老年高血压患者进行降压治疗，可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率。但对于体质虚弱或预期寿命较短的高龄患者进行降压治疗时仍需慎重。HYVET研究对老年高血压的治疗具有重要意义，对今后的临床实践将产生深远影响。 

   
7、提高治疗依从性是血压长期达标的关键：持久的血压达标有助于最大程度的降低高血压对患者的危害，而良好的治疗依从性是保证患者血压长期达标的关键。医生应采取各种可行措施改善患者对非药物治疗以及药物治疗的依从性，包括使用长效药物或/和固定复方制剂、加强随访监测等。

   
虽然CHEP高血压防治指南是针对加拿大人群而制定的，但其对于我国高血压的防治同样具有重要参考价值。本指南制订过程中充分参照了近年新结束的重要研究结论，对部分治疗理念进行了更新，因此具有重要临床意义。

文章来源：www.365heart.com
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