关键词：09重症疑难病例研讨会　冠心病　糖尿病　冠脉造影　拜阿司匹林

1　病历介绍
　　患者，马树中，男，80岁，因“咳嗽，气急，胸闷3天”于2008年9月14日入院。患者3天前受凉后出现咳嗽，阵发性，咳白色泡沫痰，痰自行咳出，量不多，有发热，体温最高38.5℃，咳剧时气急明显，不能平卧，伴胸闷明显，透气不畅，胸闷位于心前区，无胸痛，无胸口压榨感，无脓臭痰，无痰中带血，无咳粉红色泡沫痰，无咯血，无消瘦乏力，无少尿浮肿，无盗汗，无意识不清，自服“百服宁”后上述症状未见好转，胸闷，气急进行性加重，夜间不能平卧，今来我院急诊，吸氧下查血气分析PH7.428 PCO2 28.6 mmHg PO2 66.6mmHg HCO3 18.5 mmol/BE-4.5mmol/l血电解质钾3.26mmol/l心肌酶谱 CKMB 32U/L CK 398U/l LDH 377u/l 肌钙蛋白 阳性 血常规WBC11.0*109  N74%，CRP153.9mg/dl，予“硝酸甘油，速尿，头孢西丁，氨茶碱，西地兰，速必林，玻立维，拜阿斯匹林”等治疗。为求进一步抢救“急性心肌梗塞，肺部感染”收入我院ICU。既往有高血压病史10余年，血压最高200/100 mmHg，服用“拜心同，雅施达”血压波动较大，有2型糖尿病史5-6年，平时服用“拜糖平，达美康”治疗，血糖未监测，有“痛风”史4年，目前未服药。否认药物、食物过敏史。出生于浙江嘉兴。生育一子一女，子女均体健。妻子患有高血压、高脂血症，具体治疗情况不详。查体：T37.0℃P119次/分 R25次/分 BP214/91mmHg神情，气促，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及少量干罗音，心界叩诊不大，HR119次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音可闻及，双下肢无浮肿，双侧巴氏征未引出。辅助检查：入院后第一天复查CK346u/L，CK-MB23u/L（正常），肌钙蛋白阳性，之后CK、CK-MB均正常，9.20心肌酶谱提示HBD220u/L，LDH257u/L，CK、CK-MB正常，肌钙蛋白阴性，心肌酶谱并无动态演变。心电图提示窦性心律，ST前间壁抬高（但无动态演变，无异常Q波），右室异常Q波，左心室肥大伴心肌劳累。BNP2323pg/ml，考虑为心功能不全，继续强心、利尿等治疗，但患者在解大便后出现气急、咯血，大汗淋漓，血压升高、氧饱和度下降，经吗啡、速尿针、硝酸甘油、利喜定等治疗后好转。2008.9.23复查CT提示：两肺慢性支气管病变伴感染，两侧胸腔少量积液。心超提示：左房增大，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流，肺动脉高压，左室舒张顺应性退减，EF56%。胸片提示：主动脉型心影增大，两下肺感染性病变，建议抗炎后复查（2008.9.19）。诊断：冠心病急性冠脉综合症 急性心肌梗塞 心功能IIIc级 肺炎  高血压病3级 很高危组 2型糖尿病 低钾血症。入院后患者以心功能不全及肺部感染为主要表现，予抗感染、抗凝，抗血小板聚集、调脂、拮抗交感、RASS活性、利尿改善心功能等治疗及对症支持治疗。08-9-30冠脉造影结果：左冠脉：左主干20%狭窄，左前降支近段95%狭窄，左回旋支近中段30%狭窄，中远段于第一钝缘分支叉后95%狭窄；右冠脉：右冠中段85%狭窄，远段三分叉前后约70%狭窄。后予以左前降支近段狭窄处植入乐普药物支架1枚。植入后未再发心功能不全。08-11-14再次于右冠病变部位植入药物支架一枚，术后至今坚持服用拜阿司匹林、波立维、立普妥等药物。08.11.25日出院。

2　问题
　　患者在进行PCI治疗时，该选择怎样的策略，
3　讨论
　　糖尿病患者的冠脉病变的特点是弥漫性病变，多支血管病变，远端血管病变，小血管病变，、冠脉的侧支循环差，因此糖尿病已经成为PCI及CABG术后效果不理想的重要危险因素。该患者的冠脉造影结果即体现了糖尿病的冠脉特点。多支病变血运重建分为完全和不完全两种。完全血运重建概念源于心外科，即对所有狭窄≥50%、直径≥2.0mm的病变血管均成功进行CABG。PCI完全血运重建是指成功处理所有直径≥1.5mm、血管狭窄≥50%的病变，达到与CABG同样的效果。不完全血运重建主要针对PCI而言，指存在至少一条直径1.5mm以上、残余狭窄≥50%的冠脉，亦指只处理引起临床症状的“罪犯(culprit)血管”。 因该患为急性心肌梗死患者，入住时已经错过了急诊PCI的时机，结合患者的左心功能不全，我们考虑前降支为罪犯血管，首先进行了开通，结果开通后患者的心功能不全得到了明显的改善。该患者的右冠狭窄亦较严重，因此我们第二步就是开通右冠，进过两次PCI治疗后患者的病情得到了明显的改善。近年来研究者们对多支病变PCI完全和不完全血运重建疗效进行了比较。Tamburino C等比较多支病变患者应用DES进行完全和不完全血运重建的长期预后，212例患者行完全血运重建，296例患者行不完全血运重建，结果显示完全血运重建组不良事件（死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建）发生率明显减少。Hannan EL等将2003～2004年纽约州11294名多支病变患者分为完全（31.0%）和不完全血运重建（69.0%）两组，随访18个月，发现不完全血运重建组死亡和心肌梗死率较高，完全血运重建组生存率明显增加。Nikolsky E等评估PCI完全血运重建对糖尿病多支病变患者预后影响，352名行PCI的糖尿病多支病变患者分为完全（26.7%）和不完全（73.3%）血运重建两组，结果发现不完全血运重建是死亡的最强有力的独立预测因素，完全血运重建可显著改善患者长期预后。因此对于伴糖尿病的多支病变患者，推荐完全血运重建。

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