关键词：09重症疑难病例研讨会　冠心病　三支病变　血管成形术　心功能不全

1　病例介绍
　　患者，男，76岁，因“发现心电图异常5天”入院。患者在5天前因足背溃烂在我院内分泌科住院治疗时查心电图提示“窦性节律，电轴左偏-16°，前间壁、前壁异常Q，ST-T改变（T呈缺血型），T波抬高，请结合临床”，当时患者无胸闷、胸痛、心悸、气急不适，无大汗淋漓，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，查心肌酶谱提示均正常，肌钙蛋白阴性，此后复查心电图仍提示“窦性心律，左心室肥大伴劳累，提示广泛前壁心肌梗塞”，复查心肌酶谱仍正常，当时请我科会诊，建议行冠脉造影检查，今患者为求进一步治疗来我科，，拟“冠心病”收住入院。既往有左下肢动脉闭塞病史9年，曾在浙一医院行左下肢动脉支架植入术。有2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病肾病3期；糖尿病周围神经病变病史，2年前因右足溃疡行右下肢截肢，有高血压病史，无食物药物过敏史。吸烟30年，平均每天1包饮酒30年，平均每天2-3两白酒。婚育史无殊，家族史无殊。

   
入院查体：T36.0゜C,P 76次/分，R 20次/分，BP 163/75mmHg，神志清，对答切题，颈静脉无充盈，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，心界左大，心率76次/分，律齐，未闻及早搏及病理性杂音，腹软，无压痛，右膝关节以下缺如，左下肢轻度浮肿，左足背可见约0.5cm×1.5cm的结痂瘢痕，无渗出，左足背动脉波动减弱。辅助检查：心肌酶谱、肌钙蛋白正常，多次心电图提示：急性前壁心肌梗塞，左房负荷增加，房性早搏，电轴左偏，ST-T改变；心超示：EF54%，左心增大，左室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣轻度返流，左室舒张顺应性减退，左室收缩功能正常低值。

   
入院诊断：冠心病 前间壁心肌梗塞 心脏扩大 心律失常 室性早搏 房性早搏 心功能Ⅲd级；2型糖尿病；糖尿病足 右下肢截肢术后；糖尿病肾病3期；糖尿病周围神经病变；高血压病3级 很高危组；患者入院后予抗血小板、调脂、降压、降糖等治疗，并于2008-11-18在局麻下行冠脉造影检查，手术显示：“左冠脉：左主干无明显狭窄，前降支近中段80%～90%狭窄，中间支近端70%狭窄，第一对角支90%,第二对角支分叉处80%狭窄，回旋支细小，近段70-80%狭窄。右冠脉弥漫性病变，最明显处90%狭窄，右冠优势型”，予前降支近中段狭窄处1只乐普PARTNER药物支架植入术后恢复。手术顺利，术后恢复可。但患者在2008年11月30日晚出现突发胸闷、气急，查心肌酶谱示CK、CK-MB无升高及动态改变，肌钙蛋白转为阳性，肌钙蛋白定量2.25ng/ml；心电图显示ST段似乎较前抬高（V3-V5），予低分子肝素及尿激酶治疗,加强利尿、减轻心脏负荷，后复查心电图仍无动态演变，并未见异常Q波，血气分析（12.2）示：PH7.495，PCO232mmHg，PO249.6 mmHg。 

文章来源:  www.365heart.com
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