患者，马××，女性，62岁，
退休工人，因“浮肿1月，少尿伴气促、腹胀5天”于2009-6-19入住我院中医科。

　　既往有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，规则服药，血压控制一般；自述有“慢性肾炎”病史20余年，间断中药治疗，具体不祥；8年前因“胆囊炎”行胆囊切除术，有青霉素过敏史。

　　入院体检： T37.0C ，P85bpm，
R21bpm，BP135/80mmhg，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，肺底闻及少量湿性罗音，心界左下扩大，HR85次/分，心律齐，未闻及早搏和病理性杂音，腹部隆，中上腹可见一手术疤痕，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进，移动性浊音（＋/－），下肢高度浮肿，呈凹陷性，神经系统无殊。

　　入院辅助检查缺。

 

　　(1) 浮肿待查：慢性肾炎？心源性？

　　(2) 高血压病3级（极高危）；高血压性心脏病？心功能III－IV级。

               

　　胸片示 “支气管炎伴左下感染可能，心影增大；两侧胸腔少量积液”；

心包B超示“中等量心包积液，舒张期心尖部液宽约1.2cm，左室前壁前液宽约1.3cm ”；

心超示“心包腔中等量积液，脏层心包局部回声增强、略增厚；左室心肌松弛性减退” ；

肺部CT示“两肺纹理增多伴少许渗出性改变，两侧胸腔及左侧斜裂积液，两下肺少许膨胀不全，两侧肺门及纵隔、两侧腋下见多发淋巴结，部分肿大，心包积液”
；

上腹部B超示“脂肪肝倾向，胆囊切除术后” ；

泌尿系B超及妇科B超“无殊”；

　　OT试验阴性，血结核抗体阴性，血ASO、RF、ESR正常范围，

　　血生化：肝肾功能、胆红素正常，葡萄糖  9.68 mmol/L ，
钠  121 mmol/L , 钾  3.49 mmol/L ,
氯  88 mmol/L；

　　尿常规：尿蛋白（＋/—），

　　24尿蛋白：350mg

　　血肿瘤：CA125升高（112.8kU/L）；

　　血常规：白细胞9.7 × 10^9/L, 中性粒细胞 77.7 %, 淋巴细胞12.5
%, 血红蛋白112 g/L, 红细胞3.74×10^12/L, 红细胞压积 
0.341  , 血小板 171 × 10^9/L ,
CRP升高（18 mg/L ）；

　　血气：PH 7.383, PaO2 103.0mmHg, PaCO2 20.5mmHg, SBE
-4.2mmol/L;

血甲状腺功能、凝血功能、大便常规、血免疫、血抗核抗体全套、肺癌相关抗原等正常范围，冷凝集试验阴性、血心肌炎病毒及呼吸道病毒抗体阴性；痰培养阴性。

中医科给予纠正电介质，利尿，抗炎，控制血压控制血糖等治疗，患者症状缓解不明显，28日起腹胀、气促加重，端坐呼吸，6月30日转入我科。

　　转科后查体：T37.0C ，P
85次/分，R21次/分，BP135/80mmhg，全身浅表淋巴结未见肿大，两肺呼吸音粗，两肺闻及湿罗音，以左肺下明显，HR85次/分，律齐，心界左下扩大，心音偏低，未闻及早搏和病理性杂音，腹部膨隆，腹壁腰骶部皮肤水肿，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进，移动性浊音（＋/-），下肢高度浮肿，呈凹陷性。

　　床边B超示“右侧胸腔少量积液，心包腔积液（最深处心尖2.2cm），腹腔积液”；分别行腹腔及心包腔穿刺，腹腔穿刺共抽出黄色透明液体共400ml，检测为漏出液，心包穿刺共抽出血性液体80ml，检测为渗出液，心包积液肿瘤示铁蛋白（FER）
> 2000.00μg/L；心包积液培养未见细菌，未找到脱落细胞。

　　经心包抽液及利尿、抗炎等治疗，患者气促有所好转，腹腔积液消失，夜间能平卧，但下肢腹壁仍高度浮肿，且持续有心包积液，少量或中量，继续完善检查，寻找心包积液病因。

　　复查心超　示“三尖瓣轻度返流，肺动脉高压（估测PASP:45mmHg），左室舒张功能减退，心包腔积液（少-中等量），心包局部回声增强，略厚”；

　　纵隔MRI　见“左下肺纹理增多伴少许渗出性改变；两侧胸腔及叶间胸膜积液；心包积液，较前CT片略有减少；纵隔及两侧腋下多发淋巴结肿大”；

　　肝脏CT　示“肝硬化，门脉高压，食道下段静脉曲张，腹壁间隙水肿”；

　　B超 “颈部、腋下及腹股沟多发淋巴结可及，部分肿大”；

　　胸片 “支气管炎伴两下感染可能，主动脉型心脏改变；两侧胸腔少量积液可能
”；

　　双下肢静脉B超“未见明显异常”

　　右心导管检查结果：

　　右室压力：58/32/44mmHg，

　　肺动脉压力：64/35/47mmHg,

　　左肺动脉压力：59/36/46mmHg,

　　右房压力：39/31/35mmHg,

　　右股静脉压力：37/26/28mmHg；

　　肺毛细血管契压：6/4/5mmHg.

　　浅表淋巴结触诊未及肿大淋巴结，外科淋巴结活检条件不够。

　　行左下腹皮肤活检示“真皮浅层充血、水肿，血管周围少量淋巴浆细胞浸润”；无淀粉样变及硬皮病的特殊表现。

　　多次复查血沉正常范围，血免疫、抗核抗体全套正常，血结核抗体阴性，OT试验阴性；

血、尿轻链正常，尿本周蛋白阴性；

　　血肿瘤CA125进行性升高：

　　（7-10）385.2kU/L；（7-21）490.5kU/L；

　　结合病史，和相关检查考虑：

　　缩窄性心包炎

　　缩窄性心包炎病因：

　　肿瘤性？

　　结核性？

　　结缔组织病？

　　再次复查血沉：正常范围

　　胸片：“两肺野纹理增多增粗，左下胸膜增厚，
　　普大型心脏改变”；

　　胸部CT：“两肺支气管炎改变，两侧胸腔积液，左侧叶间积液，伴两下肺膨胀不全，心包积液” ；

　　结核病医院会诊，考虑结核性，建议诊断性抗结核治疗半月～1月后行心包剥离术；

　　患者于8月17日出院，转结核病医院住院，诊断性抗结核治疗（3联），出院前复查心包B超示“中等量心包积液，少量腹腔积液，左侧少－中量胸腔积液”。

　　9月3日电话回访，患者下肢浮肿明显减退，气促基本缓解，心包积液、胸腔积液明显减少，等待外科手术中。