2008版拯救脓毒症国际指南更新版发布

   大家注意：这是转自黄教授的个人博客的原创内容。

 今天读到《Intensive care medicine》的提前发布栏目，竟然看到“Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008”—— 老天，拯救脓毒症的严重感染性休克治疗指南2008版 已经在12月4号发布了！亏了我成天号称书海遨游，竟然不知这么大的事情发生，惭愧！全文下载链接：http://www.91files.com/?H9CL8L8JRB7PCQ0OEQS3

     和2004年的SSC指南发布时的11个国际组织46位专家比较，本次指南的撰写队伍少有变化，署名作者23名，但指南委员会有55位专家，15个学术组织参加（增加了日本的急性病学会、日本监护医学会，德国脓毒症协会以及拉丁美洲脓毒症协会等），但是非常奇怪的是参加了2004年第一版指南发布的美国胸科协会（ATS）和我们之前说过的危重病学重镇澳大利亚暨新西兰危重病协会在这次修订中并没有参加，原因不详这也是很值得玩味的事情。2004年曾经闹出拒绝参加，公开炮轰指南有铜臭气的美国感染性疾病协会这次仍然没有参与。同时由于2006年底活性蛋白C事件的公开，本次指南的开篇用罕见的极大的篇幅谈及此次修订过程的纯洁和清廉，最后还公布了所有委员的“经济利益冲突”的名单。（关注一下指南主席Dr. Dellinger，美国名宿Dr. Angus和欧洲巨擎Dr. Vincent的赞助就知道什么叫国际影响了，尤其是后者，简直太过分了！明年我到布鲁塞尔一定要当面问问他，他哪来的这么大的人格魅力:-)）。这次指南编订过程按照官方的说法没有赞助商地参加与干预，因此也没有出现赞助商的名号（我相信明眼人都知道赞助商隐藏在什么地方了...）。

         值得一提的是在参考文献部分引文共计341篇（2004年是135篇），看来进展还是太多了，难怪老黄我总是没有休息喘息的感觉；这次编辑细心的把各个章节对应的文献分列开，非常便于查询。

关于指南按照循证分级进行的程序就不多说了，具体的结论如下（括号里黑体是2008推荐等级，蓝字为2004年推荐等级），：

RESULTS: 

early goal-directed resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition (1C，B); blood cultures prior to antibiotic therapy (1C, D); imaging studies performed promptly to confirm potential source of infection (1C,E); administration of broad-spectrum antibiotic therapy within 1 hr of diagnosis of septic shock (1B,D) and severe sepsis without septic shock (1D,E); reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical data to narrow coverage, when appropriate (1C); a usual 7-10 days of antibiotic therapy guided by clinical response (1D); source control with attention to the balance of risks and benefits of the chosen method (1C,E); administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation (1B,C); fluid challenge to restore mean circulating filling pressure (1C,E); reduction in rate of fluid administration with rising filing pressures and no improvement in tissue perfusion (1D); vasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of mean arterial pressure >/=65 mmHg (1C,D); dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapy (1C,E); stress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood pressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressor therapy (2C,C); recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and clinical assessment of high risk for death (2B except 2C for post-operative patient,B). In the absence of tissue hypoperfusion, coronary artery disease, or acute hemorrhage, target a hemoglobin of 7-9 g/dL (1B,B); a low tidal volume (1B,B) and limitation of inspiratory plateau pressure strategy (1C,B) for acute lung injury (ALI)/acute respiratory distress syndrome (ARDS); application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure in acute lung injury (1C,E); head of bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B,C); avoiding routine use of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS (1A,E); to decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay, a conservative fluid strategy for patients with established ALI/ARDS who are not in shock (1C); protocols for weaning and sedation/analgesia (1B,B); using either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with daily interruptions or lightening (1B,B); avoidance of neuromuscular blockers, if at all possible (1B,E); institution of glycemic control (1B,D) targeting a blood glucose <150[mg/dL after initial stabilization ( 2C,D ); equivalency of continuous veno-veno hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B,B); prophylaxis for deep vein thrombosis (1A); use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper GI bleeding using H2 blockers (1A,A) or proton pump inhibitors (1B,A); and consideration of limitation of support where appropriate (1D,E). Recommendations specific to pediatric severe sepsis include: greater use of physical examination therapeutic end points (2C); dopamine as the first drug of choice for hypotension (2C); steroids only in children with suspected or proven adrenal insufficiency (2C); a recommendation against the use of recombinant activated protein C in children (1B).

看明白了吗（部分2004年的评级是靠印象，不一定记得准）？由于想第一时间报道这个大事件，所以目前全文我并没有仔细看，主要是把摘要发出来，并与原指南进行简要比较。以下是个人的初步印象，会随着阅读的进行逐渐调整。此外关于指南正文中的我们这里没有提及的一些内容，比如旧指南中没有提及的新疗法或者新方向等，我们会逐渐阐释的。

一定要强调的是，这次指南的修订中证据的分级标准（GRADE）发生了变化，和2004年的A-E级不同，这次是A-D级，因此读者在阅读的时候，要知道分级标注的变化,不要误以为证据等级真的提高了。—— 2007-12-12 注

感觉这次指南的修订几乎对既往的各种治疗方案的推荐等级都做了或多或少的“拔高”，尤其是大大提高了临床最常用治疗手段的等级，比如抗生素和血管活性药物的等级，这一方面说明相关证据的积累确实到达了应有的高度（从引文数量就能看出）；也说明在循证医学的要求下，很多经验性治疗又得到了重新的评估和证明。

部分有争议的内容，比如活性蛋白C以及激素应用的推荐等级则维持原状，这倒是比较出乎我的意料之外（尽管我们在之前的Blog中已经知道活性蛋白C的推荐等级不变，见blog1和blog2），但是仅有的一项临床3期实验PROWESS就能让APC至今金枪不倒，后续研究并没有完全证明其疗效呀，因此之后肯定会有人提出反面意见的（见blog3）。激素治疗的CORTICUS也是以失败而告终，但是这次仍然没有改变其推荐等级——不过我对激素的态度正好和APC相反，我强烈支持小剂量激素的应用。此外血糖控制这次推荐等级有所提高。

最令人意外的是早期目标指标这个“集束化”策略中的最最最核心部分却由B级倒退为C级，这倒是很有意思的现象。不过因为还没有看全文，不能说出具体原因——因为我的印象和BLOG中已经不止一次提及EGDT为核心的集束化治疗策略在急诊室和ICU逗得到初步的印证...等看全文就知道了！

其他的就等我看完全文再说吧。

最后为了能具体说明2004年各方案的等级，我把当年的官方幻灯放在下面以资对照（其中一张颜色不同的是我自己的幻灯片节选，做的还行吧，o(∩_∩)o...）：