2007年底,美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)联合颁布了慢性心绞痛诊疗指南更新版,现摘译其中有关降低心血管危险的主要建议刊登如下。

戒烟

　　戒烟并避免被动吸烟(Ⅰ/B)。

降压

　　开始或维持健康的生活方式——控制体重、增强运动、限制酒精摄入、限制钠摄入、多食新鲜蔬菜、水果、低脂乳制品(Ⅰ/B);维持血压<140/90 mmHg,糖尿病或慢性肾病患者<130/80 mmHg(Ⅰ/A);高血压合并冠脉疾病患者可加用降压药物使血压达标,起始用药为β受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),必要时加用其他种类降压药(Ⅰ/C)。

降脂

　　减少饱和脂肪(<7%总热量)、反式脂肪酸及胆固醇(<200 mg/d)的摄入(Ⅰ/B);可考虑增加植物固醇(plant stanol/sterols,2 g/d,如大豆和粗粮)和(或)可溶性纤维(>10 g/d,如燕麦)的摄入,以进一步降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平(Ⅱa/A);所有患者建议日常锻炼,控制体重(Ⅰ/B);鼓励所有患者增加omega-3脂肪酸的摄入(1 g/d,鱼或胶囊形式),在降低甘油三酯的治疗中常需增加omega-3脂肪酸的摄取量(Ⅱb/B)。(注:妊娠及哺乳妇女应限制鱼的摄入以减少对甲基汞的接触)

　　建议控制血脂,并对空腹血脂水平进行评估(Ⅰ/A):①LDL-C应<100 mg/dl(Ⅰ/A);②可考虑将LDL-C降至<70 mg/dl或应用大剂量他汀治疗(Ⅱa /A);③如基线LDL-C≥100 mg/dl,除生活方式干预外,应开始药物治疗,对于中高危患者,降脂治疗的强度应足以使LDL-C水平降低30%~40%(Ⅰ/A);④开始治疗后如LDL-C仍≥100 mg/dl,应强化降脂(Ⅰ/A);⑤如基线LDL-C介于70~100 mg/dl,可考虑将其降至70 mg/dl以下(Ⅱa /B);⑥如甘油三酯(TG)介于200~499 mg/dl,非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)应降至130 mg/dl以下(Ⅰ/B),也可考虑进一步降至100 mg/dl以下(Ⅱa /B);⑦降低non-HDL-C的治疗选择包括烟酸或贝特类药物,应在降LDL-C治疗后启用(Ⅱa /B);⑧如TG≥500 mg/dl,建议给予贝特类药物或烟酸治疗,以降低TG水平从而降低胰腺炎危险,且这些药物应在降LDL-C治疗之前启用,并尽可能使non-HDL-C<130 mg/dl(Ⅰ/C)。(注:non-HDL-C=总胆固醇- HDL-C)

　　如以LDL-C<70 mg/dl为降脂目标,可考虑采取药物滴定来减少不良反应及医疗花费;如基线LDL-C水平过高、没有达到LDL-C<70 mg/dl的目标,通常采取他汀或降LDL-C药物联合应用可使降幅达50%以上(Ⅱa /C)。

　　对于降脂治疗不能使LDL-C<100 mg/dl的患者,联合用药是有益的(Ⅰ/C)。

运动

　　建议每周7天(至少5天)、每天30~60分钟体力活动。鼓励所有患者每天或一周中多数时间进行30~60分钟中强度有氧运动,如快步走,并逐渐增加日常活动(如工作间歇时间步行,从事园艺或家务)(Ⅰ/B)。患者的运动风险应用既往运动史来评价,恰当地应用运动试验对指导及制定运动计划有益(参见运动试验指南)(Ⅰ/B)。近期有急性冠脉综合征(ACS)、血运重建或心衰等高危患者建议在医疗监护下完成运动项目(心脏康复)(Ⅰ/B)。

　　可考虑每周完成2天耐力训练,以扩展运动方式和运动量(Ⅱb /C)。

控制体重

　　定期评估体质指数(BMI)及腰围。每次随访均应鼓励患者通过平衡运动与能量摄入,以及接受正式的行为训练来维持体重或减重,使其BMI维持在18.5~24.9 kg/m2(Ⅰ/B)。

　　若女性腰围≥89 cm、男性腰围≥102 cm,建议改变生活方式,并相应地考虑代谢综合征的治疗。部分男性在腰围处于临界范围(94~102 cm)时已出现多种代谢危险因素,此类患者胰岛素抵抗的遗传因素可能较强,但与腰围绝对增高的男性一样,均可从改变生活方式中获益(Ⅰ/B)。

　　减重的最初目标应是逐步使基线体重降低10%,达到这一目标后,可尝试进一步减低体重(Ⅰ/B)。

控制糖尿病

　　对糖尿病的控制应包括生活方式干预和药物干预,以使糖化血红蛋白(HbA1C)水平接近正常(Ⅰ/B)。应启动并坚持对其他危险因素的积极控制,如运动、限重、控制血压及胆固醇水平等(Ⅰ/B)。

抗血小板/抗凝剂

　　所有患者应常规服用阿司匹林75~162 mg/d,除非具有禁忌证(Ⅰ/A)。华法林联合阿司匹林和(或)氯吡格雷可能导致出血危险增高,应密切监控(Ⅰ/B)。

肾素-血管紧张素-醛固酮

系统阻滞剂

　　所有左室射血分数(LVEF)≤40%以及患高血压、糖尿病或慢性肾病的患者,均应常规服用ACEI,除非具有禁忌证(Ⅰ/A)。所有非低危患者(低危定义为心血管危险因素已获良好控制和已行血运重建的LVEF正常者)均应常规服用ACEI,除非具有禁忌证(Ⅰ/B)。心血管危险因素已获良好控制和已行血运重建、LVEF轻度降低或正常的低危患者,可考虑应用ACEI(Ⅱa /B)。

　　对于高血压、具ACEI治疗适应证但不能耐受、心衰或心梗后LVEF≤40%的患者,建议服用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ/A)。由于左室收缩功能障碍导致心衰的患者,可考虑联合应用ARB与ACEI(Ⅱb /B)。心梗后无严重肾功能不全或高钾血症的糖尿病或心衰患者,在接受ACEI和β受体阻滞剂治疗后,LVEF≤40%,建议应用醛固酮拮抗剂(Ⅰ/A)。

β受体阻滞剂

　　所有心梗、ACS、左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者,开始并持续应用β受体阻滞剂可获益,除非具有禁忌证(Ⅰ/A)。

流感疫苗

　　所有心血管疾病患者建议每年注射流感疫苗(Ⅰ/B)。

螯合疗法

　　对于慢性心绞痛或动脉硬化性心血管疾病患者,不建议螯合疗法[静脉输注乙二胺甲乙酸或乙二胺四乙酸(EDTA)],因其可具有导致低钙血症的潜在危险(Ⅲ/C)。

孙志军 摘译自 J Am Coll Cardiol, 2007;50:2264