在乙型肝炎的抗病毒治疗领域一直存在许多争论,也正是因为有着争论,促生了更多研究,从而促使这一领域不断发展。

　　 　　在此,我们征集了3个有关抗乙肝病毒治疗的问题,并采访多位学者,摘取部分专家回答,期望读者能从中获益,并欢迎发表不同见解

问题1 核苷(酸)类似物抗病毒治疗期间,24周时没有获得满意病毒学应答,是否应改变治疗方案?如何看待治疗路线图的临床价值和不足之处?

问题2 如何看待联合治疗作为初始治疗?干扰素与核苷(酸)类似物联合治疗的前景如何?

问题3 在日常临床实践中,HBeAg定量检测有何意义和不足之处?

王豪 北京大学人民医院

　　1.应用核苷(酸)类似物抗乙肝病毒治疗24周,如果没有获得满意的病毒学应答,则可考虑更改治疗方案,但不是绝对的,因为还应考虑其他因素,包括所使用药物的不同及患者的个体情况,比如一些药物可在12周或48周时进行评价。

　　抗乙肝病毒治疗路线图并不是一个新的概念。每位临床医生在给乙肝患者用药之前,都会想到患者如果出现应答或无应答,下一步应该怎么办,其实,这种思路就是路线图。各种药物的治疗路线图可能有所不同,有待更多循证医学证据支持。

　　2. 目前来看,将联合治疗作为初始治疗缺乏循证医学证据。

手足口病疫情的致命28天
　　从第一例患儿死亡到疫情发布，一共经历了28天。

手足口疫情蔓延
　　对于一种已经被发现近40年的病毒，确认为何需要4周时间？

　　28天内，疫情和谣言互相裹挟，在安徽阜阳传播。当真相被公开时，已有700多人感染，10多个孩子死亡。此后，感染者的数量每天都在上升，目前，感染肠道病毒EV71的孩子遍及中国16个省份，人数近两万，已有29个孩子死于此症。

　　历史惊人地相似——第一个将疫情上报的阜阳医生，就是4年前揭开“大头娃娃”事件的人；而这次签署了被认为“以谎言辟谣言”的新闻稿的官员，正是在“奶粉”事件中被处分的阜阳市副市长杜长平。

　　阜阳不存在迟报？

　　★ 本刊记者/严冬雪

　　★ 实习生/卢垚 高铁军(发自安徽阜阳、北京)

　　
　　这是安徽阜阳感染肠道病毒EV71的孩子的增长数字。从2008年4月27日官方公布疫情起，数字一直在攀升。截至5月4日，这座城市已有22名儿童因此夭折。而病毒的感染者，也已出现在包括香港在内的10多个省份和地区。

　　从第一个阜阳孩子的死亡到疫情公布，其间经历了28天。

　　上报，还是不报？

　　贾帅帅这个不到两岁的、可爱的男孩，死于2008年3月28日傍晚。

　　刘晓琳，安徽省阜阳市人民医院儿科主任，是今年阜阳市手足口病疫情最先报告者。4年前，记者曾专赴阜阳采访“阜阳大头娃娃”事件，而那次事件的发现者、报告者和揭谜者也是她。

　　异常死亡使她产生警觉

　　从今年3月上旬开始，阜阳市几家医院陆续收治了以发热伴口腔、手、足、臀部皮疹为主的疾病患者，少数伴有脑、心、肺严重损害。

　　3月28日下午5时，刘晓琳像往常一样走进病房值夜班，交接完工作，在病房里看到一个患儿嘴角流下粉红色泡沫。她急忙和其他医护人员一起，紧急抢救了40多分钟，但孩子还是死了。

　　下午6时30分，刘晓琳刚做好患者死亡记录，隔床的另一个孩子又出现口唇绀紫，手脚冰凉症状，尽管全力救治，但当晚7时30分，患儿又死了。眼睁睁地看着孩子夭折，刘晓琳的心情难过又沉重。

　　“死亡的两个孩子病情一模一样，都是呼吸困难，吐粉红色痰，有肺炎症状，也表现出急性肺水肿症状，但是在另外一些症状上，却又与急性肺炎相矛盾。”

　　奇怪的症状让经验丰富的刘晓琳也感到迷惑不解。“我从医多年，从来没遇到过这样的情况。本来想让小孩拍个片详细检查一下，但是两个小孩的情况都比较危急，一直在抢救。我刚打电话给放射科，其中一个孩子的情况就突然恶化了。我马上对他进行人工呼吸，抢救了半个小时，结果小孩还是因为肺出血死亡了。”

近日，安徽省卫生厅中医管理局召集部分中医药专家，就手足口病（EV71感染）中医药诊断和防治问题进行研究。专家认为，中医药在手足口病的预防和治疗中能发挥重要作用。安徽省卫生厅近日据此下发了《安徽省中医药防治手足口病临床技术方案（试行）》。

　　据悉，此前阜阳市中医院和太和县中医院就采用中医院对收治的手足口病患者进行过治疗，并取得了一定的临床效果。与会专家对两家中医院的相关病历资料进行了分析研究，初步确定了该病的中医诊断、辨证分型和治法方药，提出了中医药预防性措施。

　　专家认为，手足口病属于中医“温病”范畴，基本病机为外感时邪疫毒。中药在预防手足口病方面可以采用清热解毒、生津化湿的药方，基本药物为金银花、芦根、淡竹叶、生甘草等。在治疗手足口病方面，可以根据不同的征候开药，专家拟出了参考处方，如邪伤肺卫证可采用“银翘散”加减，卫气同病证可采用“甘露消毒丹”加减，气营两燔证可采用“清瘟败毒饮”加减等。对手足口病的局部症状，中医专家建议采用中医外治法，如口咽部疱疹可用西瓜霜、冰硼散、珠黄散等。手足皮肤疱疹治疗可用冰硼散、金黄散、青黛散等。

卫生部5月3日发出通知，强调加强春夏季传染病防治工作，要求各级卫生部门把预防控制传染病流行蔓延放在卫生工作的首位，做到有效预防、有效控制、防治结合、以农村为重点，针对本地区发生传染病流行的危险因素和重点问题，周密部署，制订预案，明确责任，落实措施，加强组织领导和监督检查，并建立健全部门间联防联控工作机制。
 

无危重病例和死亡病例 病例数与去年同期基本持平

　　本报讯记者徐明报道：到昨日上午为止，我省目前经实验室检测确诊手足口病病例21例，其中因肠道病毒71型（EV71）感染的手足口病病例10例，无危重病例和死亡病例，且属于散发型，可防控。据省疾控中心监测统计，我省手足口病病例数与去年同期相比基本持平。

　　今年以来，我省周边省份出现儿童感染肠道病毒71型（EV71）疫情，省卫生厅高度重视，迅速组织防控工作，成立了省卫生厅手足口病防控工作领导小组，负责指导全省手足口病防控工作。我省还成立了省手足口病防控工作专家组，组建了省级应急医疗队和防疫队，做好了应急物资储备等准备工作。

　　各级医疗机构加强了传染病的预检分诊、肠道门诊和医院感染控制等各项防控准备工作；各级疾控机构加强了病例的搜索、报告与分析工作，按卫生部的要求，从5月3日起，把手足口病列入丙类传染病进行管理。

　　专家指出，手足口病过去时有发生，其肠道病毒型号多。面对出现散发型病例，既要充分重视防控工作，但又不要有恐慌情绪。

新华网北京5月2日电 为加强手足口病防治工作，卫生部2日决定，将手足口病列入传染病防治法规定的丙类传染病进行管理。

卫生部通知指出，各地要加强对手足口病的监测和报告，发现手足口病患者时，要按照《传染病信息报告管理规范》的要求，在传染病报告卡中“其他法定管理以及重点监测传染病”一栏中填报该病，实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报，未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。在重点地区和高发季节，要加大对手足口病的监测力度和重症病例的主动搜索工作。

卫生部要求，中国疾病预防控制中心要制定和完善相关监测方案，组织开展系统的哨点监测，以掌握我国手足口病的流行病学特点、病原分布及变迁情况。各级卫生行政部门要按规定及时、准确地发布辖区内的法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息，确保公众的知情权。

同时，卫生部还要求，各级卫生行政部门要积极支持有关防治机构和科研机构在发病机理、疫苗和快速检测试剂研发等方面开展深入研究，为进一步完善我国手足口病防治技术方案和措施提供科学依据。

手足口病是世界范围广泛流行的传染病，多发生于5岁以下婴幼儿，重症病例死亡率较高，危害严重。最近，我国部分地区先后发生由肠道病毒EV71型感染引发的手足口病疫情，个别地方出现因中枢神经系统、呼吸系统损害导致的少数患儿死亡。

自第三版《亚太地区乙型肝炎治疗共识》发表以来,长效干扰素?琢-2a、恩替卡韦和替比夫定的疗效逐渐得到认同,一些慢性乙型肝炎相关的《指南》更新版本纷纷公布。此外,大量关于慢性乙型肝炎的治疗和自然史的研究结果在临床工作中得到应用,包括对无症状慢性乙肝病毒(HBV)感染者的大样本长期随访研究,不同基因型HBV及自然发生变异HBV的相关研究,关于HBV耐药的治疗和新疗法的研究等。

　　一直以来,亚太肝脏研究学会(APASL)的专家们关注着这些进展,于2007年11月在泰国举行专家会议,重新回顾并评估了相关的最新研究数据,并充分讨论了新发表文献的重要性,对之前的APASL《慢性乙型肝炎处理共识》(Liver Int 2005,25:472~489)进行修改。在此次修改过程中,2008年APASL《慢性乙型肝炎管理指南》参考了大量文献资料和新的研究结果,并以此为依据对既往的《共识》进行补充和更新。

　　点评:新《慢性乙型肝炎管理指南》与既往指南的不同点为文中黑体字所示。此外,《指南》中提到“胸腺素α1也可应用于抗乙肝病毒”,但我国参会专家提出单用胸腺肽α1是无效的,这项建议所用循证医学依据级别不高,不宜推荐加入2008版《指南》。——牛俊奇教授

　　1 当医师考虑给予患者抗病毒治疗前,全面评估和充分沟通是必须的。

　　3月以来，安徽省阜阳市发生了儿童感染肠道病毒EV71事件，安徽省疾控中心日前已经分离出肠道病毒EV71型病毒株，并认定此次阜阳疫情为手足口病。

　　截至4月27日，阜阳市共报告手足口病病例1199例，其中痊愈551例，20例因有多脏器功能严重损害，经抢救无效死亡，仍在住院治疗的有341人，其中重症患者有27人。

　　目前，安徽省卫生厅已经制定了《肠道病毒EV71感染诊疗处置意见》，并向全省发出通知，要求各地医疗及疾病预防控制机构加强对类似病例的监测，做好预防和治疗工作。安徽省卫生厅还会同财政部门向阜阳市紧急拨付150万元专项经费，阜阳市财政也划拨了120万元专项经费用于防治工作。

　　虽然临床专家已初步摸索出有针对性的治疗方案，发病患儿得到了及时规范地治疗，重症患者的治愈率不断提高，各项防控措施全面落实，但阜阳市的手足口病仍在蔓延。当地不少老百姓担心：手足口病怎么这么厉害？啥时能控制住疫情？

　　突发疾病来者不善

　　3月中旬，阜阳市人民医院儿科陆续收治了一些患儿，他们大多不足3岁，表现为手足部皮疹和疱疹性咽峡炎，大多症状较轻。但有几个孩子，病情进展迅速，持续发热，很快出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重损害，最后死亡。“基本上没有抢救的时间，入院后很快就死亡了。”医生们也很沮丧。有人想过是手足口病，但是手足口病没有这么重啊！

　　乙肝患者需要进行长期的抗病毒治疗。抗病毒治疗的目标是持久抑制乙肝病毒的复制和缓解肝病。“持久”两字反映了慢性乙肝治疗的长期性。临床上，很多乙肝患者没有认识到长期治疗的重要性，“见好就收”，导致病情反反复复。也有因为发生了药物耐药而中途停药的。比较极端的例子发生在慢性乙肝肝硬化患者身上，一些患者在较长时间的治疗后发生耐药，没有及时处理或自行停药，结果引发了重症肝炎，危及生命。

　　那么，如何保证抗病毒治疗长期有效呢？上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科教授谢青从医院和药物的选择，患者遵从医嘱的能力以及治疗方案选择三个方面给患者开出了“处方”。

　　（摘自《大众医学》）

　　能否遵医嘱很重要

　　医生在为患者确立治疗方案时，患者的依从性是十分关键的考察要素。依从性强的患者，可以按医生要求更多地了解疾病的特征、药物的特点，一旦确立方案后比较容易配合医生，为长期治疗提供了保障。而依从性差的患者，用药比较随意，对医生信任度也不高，治疗中断的概率大。要加强患者的依从性，一方面医院和媒体等相关机构要加大乙肝疾病的科普宣传，让患者了解乙肝治疗领域的现状和进展；另一方面患者要有主动获取疾病知识的愿望。只有患者与医生信息基本对称后，患者对医嘱的执行力才会加强，坚持用药的人才会越来越多。