在乙型肝炎的抗病毒治疗领域一直存在许多争论,也正是因为有着争论,促生了更多研究,从而促使这一领域不断发展。

　　 　　在此,我们征集了3个有关抗乙肝病毒治疗的问题,并采访多位学者,摘取部分专家回答,期望读者能从中获益,并欢迎发表不同见解

问题1 核苷(酸)类似物抗病毒治疗期间,24周时没有获得满意病毒学应答,是否应改变治疗方案?如何看待治疗路线图的临床价值和不足之处?

问题2 如何看待联合治疗作为初始治疗?干扰素与核苷(酸)类似物联合治疗的前景如何?

问题3 在日常临床实践中,HBeAg定量检测有何意义和不足之处?

王豪 北京大学人民医院

　　1.应用核苷(酸)类似物抗乙肝病毒治疗24周,如果没有获得满意的病毒学应答,则可考虑更改治疗方案,但不是绝对的,因为还应考虑其他因素,包括所使用药物的不同及患者的个体情况,比如一些药物可在12周或48周时进行评价。

　　抗乙肝病毒治疗路线图并不是一个新的概念。每位临床医生在给乙肝患者用药之前,都会想到患者如果出现应答或无应答,下一步应该怎么办,其实,这种思路就是路线图。各种药物的治疗路线图可能有所不同,有待更多循证医学证据支持。

　　2. 目前来看,将联合治疗作为初始治疗缺乏循证医学证据。

1．国外手足口病和EV71感染发生情况

20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统感染为主要特征的EV71流行，仅保加利亚就有超过750例病例，149人致瘫，44人死亡。英国1994年第4季度暴发了一起由柯萨奇病毒（Cox A16）引起的手足口病流行，疫情遍布英格兰威尔士，患者大多1-4岁，大部分病人症状平和。该国1963年以来的流行病资料显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。日本是手足口病发病较多的国家，历史上发生过多次由Cox A16、EV71引起的大规模流行。20世纪90年代后期，EV71开始在东亚地区传播。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共发生2628例病例，仅4-6月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5 岁，病程仅2天。

截止至2008年4月19日，新加坡共报告手足口病7560例，比去年同期多出3000例，目前检测的标本中16%EV71检测阳性。

手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。为指导各地做好手足口病的预防控制，制定本指南。

自第三版《亚太地区乙型肝炎治疗共识》发表以来,长效干扰素?琢-2a、恩替卡韦和替比夫定的疗效逐渐得到认同,一些慢性乙型肝炎相关的《指南》更新版本纷纷公布。此外,大量关于慢性乙型肝炎的治疗和自然史的研究结果在临床工作中得到应用,包括对无症状慢性乙肝病毒(HBV)感染者的大样本长期随访研究,不同基因型HBV及自然发生变异HBV的相关研究,关于HBV耐药的治疗和新疗法的研究等。

　　一直以来,亚太肝脏研究学会(APASL)的专家们关注着这些进展,于2007年11月在泰国举行专家会议,重新回顾并评估了相关的最新研究数据,并充分讨论了新发表文献的重要性,对之前的APASL《慢性乙型肝炎处理共识》(Liver Int 2005,25:472~489)进行修改。在此次修改过程中,2008年APASL《慢性乙型肝炎管理指南》参考了大量文献资料和新的研究结果,并以此为依据对既往的《共识》进行补充和更新。

　　点评:新《慢性乙型肝炎管理指南》与既往指南的不同点为文中黑体字所示。此外,《指南》中提到“胸腺素α1也可应用于抗乙肝病毒”,但我国参会专家提出单用胸腺肽α1是无效的,这项建议所用循证医学依据级别不高,不宜推荐加入2008版《指南》。——牛俊奇教授

　　1 当医师考虑给予患者抗病毒治疗前,全面评估和充分沟通是必须的。

一、病例概况
　　手足口病病例主要表现为:起病急,早期表现主要为发热,部分伴有手、足、口腔部位疹、咳嗽、呕吐等。部分病例病情进展快,临床表现多样,在短期内出现急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统异常、心力衰竭等多器官功能损伤,可在数小时内死亡。部分死亡病例尸检标本病理检查显示,病人出现脑水肿、脑疝、肺淤血、肺水肿及肺出血、全身淋巴组织增生、异常和其他脏器为非特异性改变(淤血,出血)等病理改变。

手足口病防治指南(摘要)

疾病概述

手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的传染病,多发生于婴幼儿,可引起手、足、口腔等部位的疱疹,个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型),柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型,B组的2、5型,以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体,其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。

该病的潜伏期为2~7天,传染源包括患者和隐性感染者。流行期间,患者为主要传染源。患者在发病急性期可自咽部排出病毒;疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒溢出;病后数周,患者仍可自粪便中排出病毒。

该病传播方式多样,以通过人群密切接触传播为主。病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的水源,亦可经水感染;门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。

时值干扰素发现50周年之际,我国《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》(以下简称《专家建议》)应声出台。为了进一步规范和指导干扰素的应用,2007年12月29日,由《中华传染病杂志》编辑部主办的《专家建议》2008年专家解读讨论会在浙江宁波召开。

会议由翁心华教授主持,万谟彬、巫善明、张鸿飞及特邀的罗邦尧教授分别对《专家建议》做了详细解读,来自全国各地的感染病学、肝病学的30余名专家也进行了热烈的讨论。

正确认识干扰素的治疗价值

上海第二军医大学附属长海医院感染科 万谟彬 教授

追求乙肝治疗的更高目标

干扰素治疗慢性乙型肝炎(CHB)是基于在恢复机体的免疫清除功能的同时,具有直接抑制病毒的作用。能够在实现HBV DNA抑制和HBeAg血清转换的基础上,进一步达到CHB治疗的最终目标,即HBsAg血清转换。

事后避孕（postcoital contraception）是指在性交后使用的一类女用补救避孕方法。事后避孕包括紧急避孕（emergency contraception）、黄体期避孕（luteal phase contraception）和催经止孕(menstrual induction)。

　　第一节　紧急避孕

　　紧急避孕是指在无保护性的同房后一定的时间内，采用服药或放置宫内节育器等措施，以避免意外妊娠的发生。紧急避孕方法为无避孕或者避孕措施失误而又不愿意生孩子的妇女提供了重要的补救方法，可以降低人工流产率，保护妇女身心健康。

　　一、作用机理

　　紧急避孕在月经周期的任何时间都可以使用。激素药物的作用机理随用药时间的不同而异：排卵前用药可抑制卵泡生长发育，阻止排卵或使排卵延迟；排卵后用药可作用于子宫内膜。孕卵受精后一般5－6天到达宫腔，紧急避孕药通常在同房后72小时内服用，使药物有足够的时间作用于子宫内膜，致使胚泡不能着床。宫内节育器的作用机理为干扰受精和抗着床，因此放置时间可延迟到性交后5天内。

　　二、适应证

　　1、未使用任何避孕方法。

　　2、避孕措施失误：避孕套破裂、滑脱；阴道隔膜放置不当、破裂或过早取出；体外排精失控；安全期计算错误；IUD脱落；漏服避孕药。

　　3、遭到性暴力伤害。

　　三、禁忌证

北京大学第一医院 李明

行为量表是常用的儿童行为评估方法，它是采用问卷的形式，由父母、老师或儿童自己按照指导语的要求来逐项作答，通过将结果与常模相比，来了解儿童行为是否有偏离。

常用的注意缺陷多动障碍行为量表包括：Conners评定量表、儿童活动水平评定量表、家庭场合问卷和ADHD评定量表。其中Conners评定量表是临床应用最广泛的量表，包括父母症状问卷和教师评定量表两部分。

儿童行为评估方法多采用问卷的形式，也就是采用行为量表对儿童行为进行调查，它可以被看作是晤谈的延伸。它不是直接交谈，而是通过设计好的问题与答题方式由家长、老师、儿童作答。与晤谈相比，行为量表既有优点也有缺陷。

一、行为量表的优缺点

（一）行为量表的优点

1. 完成量表的填写比较省时省力；

2. 可以发现在晤谈和直接观察中忽略的一些问题行为；

3. 可以提供儿童行为全面的描述；

4. 是一种客观量化的评价方式，尤其适合于临床研究。

另外，行为量表用途广泛，它能做到较全面的行为样本采集、协助诊断、疗效评估和流行病学调查。